病例《雾中虹霓》

病例信息

【患者信息】：女性，31岁

【主诉】：左眼视物模糊加重1个月。

【现病史】：左眼无明显诱因视物模糊加重1个月。

【既往史】：6个月前患者曾诊断为糖尿病视网膜病变OU（增殖期OS，玻璃体积血OS；背景期OD），遂行左眼PRP治疗。

糖尿病病史12年，近期测糖化血红蛋白6.5%。否认高血压、心脏病、脑血管疾病。否认药敏史。否认手术史及外伤史。否认传染病史。否认有害物质或毒物接触史。体型：肥胖。

【检查】：双眼戴镜视力：OD0.8，OS0.1。

眼前节检查：OU：无明显充血，角膜透明，KP(-)，房水闪辉(-)，前房深度正常，瞳孔等大等圆，对光反射(+)。散瞳后：OD玻璃体清，眼底视盘界清色可，下方周边少许点状出血；OS玻璃体细胞(+)，视盘轻充血，边界清晰，中周部可见大量激光斑，周边散在点状出血。

患者就诊时携带了4天前于当地做的超广角眼底照相、OCT与B超检查。如下：

【临床诊断】：之前的诊断：双眼糖尿病视网膜病变（OD背景期；OS增殖期光凝后）

【治疗经过及结果】：

第1步：问与看。询问病史及进行了初步眼底检查之后，我翻看了上述患者于外院检查的眼底照相与OCT检查：该患者的病历特点：

①、患者为年轻女性，肥胖，糖尿病病史超过10年； ②、双眼眼底均可见散在点状出血；左眼可见大量激光斑▶提示诊断糖尿病视网膜病变的依据还是比较充分的；③、散瞳后左眼玻璃体可见较多细胞，在OCT图像上也可明显看出比较密集的位于玻璃体腔的高反射，IR像上也能看出玻璃体混浊带来的遮蔽效应，外层视网膜结构弥漫性受损，B超显示左眼玻璃体腔细密的点状高回声▶一般情况下，这些体征显然是指诊断糖网所不能解释的，而指向葡萄膜炎。

第2步：有所疑。因此我要求患者把之前的造影结果拿给我看看，如下：

FFA：左眼主照：位于玻璃体腔的条索状遮蔽荧光；视网膜散在点状高荧光，上方大片视网膜的毛细血管扩张明显；晚期视盘周围及后极部视网膜弥漫性染色；但并未见到明显的无灌注区与新生血管所致的高荧光；右眼：散在点状高荧光，晚期视网膜周围斑片状明显染色，后极部轻度染色。

ICGA：左眼可见视盘周围及后极部的、边界清晰的低荧光病灶，中期及晚期显示明显；右眼未见显著异常。

根据造影结果反推当时接诊医生诊断“糖尿病视网膜病变OU（增殖期OS，玻璃体积血OS；背景期OD）”不恰当；玻璃体混浊的原因可能并非出血引起。▶可能当时即存在后葡萄膜炎，前面的接诊医生遭遇了“雾中迷途”。

第3步：找依据。注意这个时候切不可当着患者或家属的面说之前的医生漏诊或者误诊，以免引起不必要的纠纷或争端。我跟患者说，您现在病情可能有些变化，激光也打了半年了，需要再复查一次造影检查。患者比较好沟通，并未多疑，答应复查造影。预约好时间，等待造影的时间，我特意去检查科室的电脑上搜到了患者首诊的（半年前）眼底照相与B超，如下：双眼散在点状出血；左眼围绕视盘及后极部可见边界清晰的深层黄白色病灶，边缘呈波浪状；B超可见左眼后部近球壁细密点状高回声。

第4步：修诊断。经过再一次的资料分析比对，思路也逐渐清晰，此时可称为“霓虹初现”。修正诊断：左眼后葡萄膜炎，左眼视网膜光凝后；双眼糖尿病视网膜病变（具体分期等待复查的结果）。

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该病例已有后续结果，根据大家讨论情况会适时公布。