病例急会诊欲求透析治疗，何种原因导致了患者的A ON C，如何破解？

病例信息

【患者信息】：患者，男，79岁，居民。

【主诉】：阵发性胸闷、气短40年，加重6天。

【现病史】：患者近40年来出现胸闷、气短，主要位于胸前区，呈憋闷感，多于活动时出现，休息后可缓解，阵发性发作，每次发作持续时间不等，无胸痛，伴心慌，无出汗，曾于外院诊断为冠心病，2024-02-13患者出现胸痛，呈持续性，行冠状动脉造影：LM无狭窄，LAD近段狭窄70-80%，前向血流TIMIⅢ级；LCX无狭窄，OM2Z中段狭窄60-70%，前向血流TIMIⅢ级。RCA中段完全闭塞，前向血流TIMI0级。于RCA中段狭窄处植入REDSⅡ 3.0*29mm支架一枚。2025-3-27因缓慢性心房颤动、严重心动过缓行单腔起搏器植入术，2025-4-3行单腔起搏器电极脱落再固定术，术后康复出院。近5天来患者受凉后出现胸闷、憋喘，伴下肢水肿，伴夜间阵发性呼吸困难，稍事活动即感憋喘，并有头痛、双下肢乏力，门诊诊断为“冠心病、心力衰竭”收入院。

【既往史】：高血压病病史11年，收缩压最高180mmHg，慢性支气管炎病史12年，腔隙性脑梗塞病史，慢性肾功能不全病史2年余，原发病因不明确。

【体检】：T36.4 ℃、P 61次/分、R19 次/分、BP150/112mmHg，神志清，精神一般，自主体位，胸部叩诊清音，双肺未闻及明显干湿性啰音，心界扩大，心率61次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音，腹软，肝肋下未触及，双下肢皮肤干燥，无水肿表现。

【辅助检查】：

2025-03-29动态心电图：1、异位+起搏器节律 2、心房颤动 3、心室起搏心律 4、室性早搏 5、完全性右束支传导阻滞 6、ST-T改变。

2025-4-1心脏彩超：心脏起搏器植入术后 全心扩大 主动脉瓣钙化 主动脉瓣反流（轻度）二尖瓣反流（中度）三尖瓣反流（轻-中度）继发性肺动脉高压（轻度）左室收缩功能减低，心功能测定：EF 35 %，FS 17 %。

2025-4-15颅脑+胸部CT：1、脑内多发腔隙性梗塞灶； 2、老年性脑改变； 3、符合慢性支气管炎、肺气肿、双肺大泡CT表现； 4、符合双肺多发慢性炎症CT表现； 5、左侧斜裂胸膜增厚，左侧少量胸腔积液； 6、心影增大，主动脉硬化； 7、双肺多发小结节； 8、肺动脉高压； 9、食管裂孔疝； 10、肝、左肾多发囊肿。

 2025.4.15心电图：1、心房颤动；2、心室起搏信号；4、完全性右束支传导阻滞5、ST-T改变。

2025-1-5尿常规：蛋白+

2022.7.7血肌酐212umol/L→2024.2.14血肌酐220umol/L→2025.1.10血肌酐234umol/L→2025.4.1血肌酐299umol/L→2025.4.3血肌酐369umol/L→2025.4.15血肌酐655umol/L。

【临床诊断】：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病   心力衰竭 心律失常   心脏起搏器植入术后  心房颤动  室性早搏 冠状动脉支架术后状态  陈旧性下壁心肌梗死  心功能III级（NYHA分级） ；2、高血压病（3级 很高危） ；3、肺部感染 ；4、腔隙性脑梗死；5、肺动脉高压；6、肾囊肿 ；7、慢性肾功能不全。

【治疗经过及结果】：患者入院后积极给与抗板、扩冠、利尿消肿等治疗，但症状改善不明显，利尿剂加大剂量无明显疗效，近20h近乎无尿状态，于是尝试给与“生理盐水100ml+10%氯化钠3g静滴”补充血容量扩容尝试是否有小便，效果差，再次联系肾内科急会诊，患者血肌酐655umol/L，尿素氮42.96mmol/L，血钾5.3mmol/L，血钠142mmol/L，血氯离子110mmol/L。

【病例特点】：①老年男性，病情复杂，慢性病程急性加重；②高血压、冠心病、心房颤动、心肌梗塞病史，曾行PCI、起搏器置入病史，且近期有起搏器电极脱落再次调整位置病史；③可查的慢性肾功能不全病史近3年，尿常规、ACR符合高血压肾脏病相关表现，超声双肾不等大，左肾略小，且皮质变薄；④患者虽以心衰入院，胸部CT无明显肺水肿表现，但不符合典型淤血性心衰表现（端坐位、高血压、烦躁、双肺干湿啰音等），皮肤黏膜干燥，下肢无水肿。

总结与讨论

①患者血肌酐近半月来进行性升高，病人心功能差，心衰肯定会加重肾衰竭，但本例患者无典型淤血性心衰表现，无明确肺水肿表现，心脏彩超符合扩心病表现，又有多年的心房颤动病史，到底有没有心衰之外的原因加重了患者肾损伤？

②心内科曾尝试给与生理盐水100ml+10%氯化钠3g静滴补充血容量（有的心衰可能与容量不足相关，也可能与泵衰竭相关，这种情况最好监测中心静脉压谨慎给与），加大利尿剂剂量效果差，说明可能非容量相关问题。

③下一步治疗，患者基本无尿，血肌酐进行性升高，替代治疗可能无法避免。要解决的问题，容量超负荷？毒素蓄积问题？建议防治中心静脉导管监测中心静脉压，谨慎进行超滤，否认可能无法回到A ON C的C了，有可能大迈步进入ESRD终身替代治疗了。

④关于血管通路的选择，可能有点麻烦，常规进行长期导管建立通路可能有阻力，毕竟近期曾出现过起搏器电极脱落问题，内瘘可能不适合建立，下肢长期管可能可行。（下图仅供参考）

⑤积极查找原因是应该的，包括ECT看看肾脏灌注情况等，这么大年龄，肾穿刺可能比登天还难。

欢迎各位老师积极讨论，欲知后事如何，且听下回补充分享，谢谢！@xiaospring @论坛助手