急性阑尾炎处理流程【2025版】🩺👉🏻〰️

1. 急性腹痛的评估

对腹痛患者的评估始于全面的病史采集和体格检查（图 1）。患者通常表现为中腹部疼痛 12 至 24 小时，疼痛可能会转移至右下腹。在阑尾炎的早期阶段，体格检查可能仅发现中腹部非局限性疼痛，而无腹膜刺激征。其他症状可能包括食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、乏力、便秘、发热和寒战。患者也可能出现一些与阑尾炎相关的体征。腰大肌征是指腹部髂腰肌受到刺激，这是急性阑尾炎的典型表现，让患者左侧卧位，被动伸展右髋关节时可引出该体征。罗夫辛征也可见于急性阑尾炎，当深触诊左下腹时引发右下腹疼痛，即可观察到该体征。在疾病进程后期就诊的患者可能会出现腹膜炎症，表现为右下腹阑尾附近局部的肌紧张和反跳痛。

图 1：急性阑尾炎的处理流程

如果患者需要进一步的影像学检查或手术治疗，标准的实验室检查应包括全血细胞计数、尿液分析和常规生化检查。需要注意的是，在早期急性阑尾炎时，白细胞计数可能不会升高。尿液分析有助于排除其他诊断，如尿路感染、肾盂肾炎或肾结石。对于育龄期女性，妊娠试验是必不可少的。

2. 阑尾炎评分系统的计算

使用如阑尾炎评分系统（图 2）等评分系统，有助于提高临床决策的准确性，并通过识别阑尾炎低风险患者，支持共同决策。

图 2：成人阑尾炎评分

Alvarado评分（表 1）是最常用的预测急性阑尾炎可能性的评分系统。如果患者得分为 1 至 4 分，患阑尾炎的风险降至 33%。如果患者得分大于 5 分，患急性阑尾炎的风险为 66% 或更高。Alvarado评分可用于选择哪些患者需要进行确诊性影像学检查。在目前的许多实际临床环境中，通常在进行手术会诊前就已完成腹部影像学检查。

表 1 Alvarado评分

症状

转移性右下腹痛 1 分

厌食 1 分

恶心和呕吐 1 分

体征

右下腹压痛 2 分

反跳痛 1 分

体温升高 1 分

实验室检查

白细胞增多 2 分

核左移（杆状核细胞增多） 1 分

阑尾炎炎症反应评分（图 3）在敏感性、特异性、曲线下面积值和实用性方面表现最佳，但仅在少数研究中得到了验证。原始的Alvarado评分在敏感性、特异性和曲线下面积值这三个标准上均优于改良的Alvarado评分。

图 3：阑尾炎炎症反应

3.疑似阑尾炎患者的影像学检查

3.1超声检查与计算机断层扫描

超声（US）已被用于评估疑似急性阑尾炎的患者，当阑尾直径大于 9 至 10 毫米时，其阳性预测值为 85% 至 90%。超声检查不使用辐射能量，可重复进行，对孕妇也很安全。它还可以显示女性的其他盆腔病变。超声检查常用于儿科患者，尤其在幼儿中常作为初始检查方法。不过，超声检查在成年人群中的应用价值相关记录较少。

增强计算机断层扫描（CT）一直是搜索腹部急性病变时的标准影像学检查方法，并且在腹痛的一般诊断中应用越来越广泛，尤其是非外科医生也常使用。对于急性阑尾炎的诊断，CT 检查具有较高的敏感性和特异性，但也有可能发现一些在临床上无意义的阑尾影像学异常。解读 CT 影像学结果时，必须结合临床病史和体格检查。CT 检查还可以显示阑尾粪石、阑尾周围积液或脓肿，这些发现可能对临床决策具有重要意义。根据病理结果，在临床怀疑度较低的患者中，CT 扫描的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为 87.9%、81.8%、94.7% 和 79.3%。

在许多情况下，CT 检查可以显示阑尾在腹腔内的位置及其与盲肠的关系。

3.2女性患者

3.2.1育龄期女性

当怀疑育龄期女性患有急性阑尾炎时，必须排除盆腔病变。尿液分析可能会显示尿路感染或潜在的肾结石。超声或 CT 扫描可能会发现附件区输卵管卵巢脓肿或异位妊娠。

3.2.2孕妇

超声是评估孕妇腹痛和诊断急性阑尾炎的主要影像学检查方法，不过，如果超声检查结果无法确诊，磁共振成像（MRI）的应用也越来越多。如果患者病情严重且诊断仍有疑问，则应考虑进行 CT 扫描。 另外，在一些研究中显示，如果 CT 扫描不能清楚地显示孕妇患有急性阑尾炎，磁共振成像的敏感性较高，阴性预测值可达 100%。

4.急性阑尾炎患者的处理

阑尾炎常见的额外分类如下：单纯性阑尾炎 [非穿孔、无脓肿或蜂窝织炎] 或复杂性阑尾炎 [穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿或腹膜炎，腹膜炎定义为阑尾感染继发的腹膜急性炎症]）（图 4）

图 4：美国创伤外科学会阑尾炎分级

美国创伤外科学会 I 级（轻度）表示轻度阑尾炎，无明显炎症（单纯性阑尾炎）。目前的文献表明，采用抗生素治疗和疼痛控制的非手术治疗方法并不劣于手术治疗。虽然早期阑尾切除术可能是最快捷的治疗方法，但以患者为中心的一些问题，如患者希望避免手术或手术时机的选择等，应作为共同决策的一部分进行讨论和考虑。一个名为 “AppyOrNot（AppyOrNot.org）” 的公开可用的决策支持工具提供了一个教育视频，以帮助患者做出决策。虽然存在粪石时进行非手术治疗后可能需要额外手术的可能性较高，但粪石的存在并不排除非手术治疗的可能性。有阑尾粪石的患者与无阑尾粪石的患者相比，在 48 小时内进行阑尾切除术的风险比更高，但在 48 小时之后至 30 天以及 31 天至 2 年期间则无差异。

美国创伤外科学会 II 至 IV 级（中度至重度）（复杂性阑尾炎）表示炎症程度逐渐加重，出现阑尾周围积液、脓肿形成、坏疽性阑尾炎进展和腹膜炎。初始选择阑尾切除术还是初始非手术治疗的决策较为复杂，因为对于存在较大蜂窝织炎且周围器官有更严重炎症改变的患者，初始非手术治疗可能更有益。决策应根据患者的具体情况和外科医生的经验进行个体化制定。一些出现脓毒症的患者除了早期使用抗生素外，还需要进行术前液体复苏。微创阑尾切除术已成为首选的手术方式。如果无法进行微创手术，则应选择开腹阑尾切除术。

对于出现穿孔性阑尾炎且伴有较大炎性肿块（蜂窝织炎）和脓肿的患者，最好的治疗方法是早期使用广谱抗生素并进行经皮穿刺引流（成功率为 80%）以控制感染源。如果引流和抗生素治疗无法控制感染，则可能需要采用手术方法进行脓肿引流，可选择微创或开腹手术。

美国创伤外科学会 V 级（最严重）表示由于急性阑尾炎导致的腹腔内游离穿孔的最严重情况。患者通常会出现感染性休克，应遵循脓毒症 3.0 指南进行复苏治疗。这些情况属于外科急症。治疗包括复苏、使用广谱抗生素、药物性心血管支持以及紧急手术处理。

5.妊娠期复杂性阑尾炎的处理

在这项回顾性队列研究中，对患有复杂性阑尾炎的孕妇进行了研究，结果表明，与成功和失败的非手术治疗相比，立即进行阑尾切除术与较低的感染性并发症发生率相关，包括羊膜腔感染和脓毒症。当非手术治疗失败并需要延迟手术时，则与早产、分娩或流产的发生率显著升高相关。这些发现表明，对于患有复杂性阑尾炎的孕妇，立即手术可能是首选的治疗策略。

6.阑尾切除术的时机与阑尾穿孔的风险

对于急性单纯性阑尾炎，早期开始经验性静脉全身使用抗生素治疗后，在手术干预前出现阑尾穿孔的情况现在已很少见。PERFECT 开放标签多中心随机试验比较了在预测为单纯性急性阑尾炎的成年患者中，安排在 8 小时或 24 小时内进行阑尾切除术的情况。阑尾穿孔率相似，并发症发生率也无显著差异，且未发现死亡率差异。一项对白天和夜间阑尾切除术的荟萃分析比较报告称，术后死亡率或并发症发生率无差异，但夜间进行阑尾切除术的患者中转开腹手术的几率几乎是白天的两倍。这些数据支持在可能的情况下，将夜间阑尾切除术推迟至白天进行。

7.抗生素治疗

对于美国创伤外科学会（AAST）I 级或 II 级阑尾炎的手术治疗，围手术期单剂量使用抗生素通常就足够了。对于 AAST III 级或更高级别的阑尾炎，围手术期抗生素治疗应根据感染源控制情况来决定。一旦控制了感染源，按照 STOP-IT 试验的方案，围手术期单剂量使用抗生素再加用四天抗生素治疗通常就足够了。对于通过经皮穿刺引流治疗的阑尾周围脓肿或蜂窝织炎，一般会选择初始使用 7 至 10 天的抗生素治疗，不过几乎没有证据支持这一做法。如果患者病情无临床改善，则需要进行额外的影像学检查。

8.抗生素非手术治疗后择期阑尾切除术

对于接受抗生素治疗的单纯性阑尾炎患者，如果出现复发症状或疾病复发，通常会考虑进行择期阑尾切除术。在接受抗生素治疗的单纯性阑尾炎患者中，阑尾肿瘤较为罕见。在对纳入对比研究的阑尾炎患者进行的一项回顾性研究中，单纯性阑尾炎患者队列中肿瘤的总体发生率为 1.49%。

重要的是，对于先前接受非手术治疗的复杂性阑尾炎患者，应在病情缓解后 4 至 6 周进行结肠镜检查，并进行择期阑尾切除术（2024 年美国胃肠内镜外科医师学会指南推荐），因为在患有复杂性阑尾炎的成年患者中，阑尾肿瘤的发生率较高（3%-17%，合并患病率为 11%）。在病例中，阑尾黏液性肿瘤占 43%，腺癌占 29%，神经内分泌肿瘤占 21%，杯状细胞癌占 13%，腺瘤或锯齿状病变占 20%。 美国创伤外科学会 II 至 IV 级阑尾炎患者可能需要进行择期阑尾切除术，但 AAST I 级阑尾炎患者不一定绝对需要进行择期阑尾切除术，除非症状复发。