复苏性主动脉球囊阻断术〰️〰️👉🏻

在过去的十年里，复苏性主动脉球囊阻断术（REBOA）的应用显著增加。包括创伤外科医生、血管外科医生和急诊医生在内的各类专业操作人员，都接受了这项技术的培训，以治疗那些无法通过压迫止血的躯干大出血患者。本文中，我们总结了REBOA的背景、历史、技术方面，以及与之相关的并发症、争议和最新数据。

-出血：创伤性损伤导致死亡的首要原因

失血性休克是导致平民和军人可预防性死亡的主要原因之一。在这些患者中，特别具有挑战性的一类是那些患有无法压迫止血的躯干出血的患者，这类出血不适合使用传统的止血方法，比如徒手按压。如果在进行确定性干预措施之前，无法暂时控制这些患者的内脏出血，就可能导致很高的、原本可预防的死亡率。传统上，对于处于危急状态、患有无法压迫止血的躯干出血的患者，会采用复苏性开胸术并夹闭主动脉，以控制出血并维持近端的血液灌注。与复苏性开胸术相比，对于濒临或已经心跳骤停的患者，REBOA可作为一种替代方法，用于控制膈肌以下部位出血时的主动脉近端，并且在特定的患者群体中具有一些额外的优势。REBOA相对于复苏性开胸术有一个明显的优势，即它可以在休克早期阶段使用，并且能够轻松地部分或完全阻断主动脉。

-什么是REBOA？

REBOA是一种利用血管内导管暂时控制膈肌以下内脏出血的手术操作，直到能够进行确定性干预治疗。最好在超声引导下，通过股总动脉建立血管腔内通路，然后引入该导管，并在怀疑大出血部位近端的主动脉内将球囊进行阻断。该设导管可以在两个区域中的一个进行阻断：1区区是指左锁骨下动脉和腹腔干之间的主动脉阻断，而3区是指从肾动脉远端起始处到主动脉分叉处的主动脉阻断。多中心试验的结果表明，1区的REBOA可能比复苏性开胸术的死亡率更低。可以在床边进行球囊放置，无需使用荧光透视，这有利于在转运至杂交手术室、介入放射科或手术室之前，在创伤复苏单元进行放置操作。

-历史概述腔内主动脉阻断的首次有记录应用可以追溯到20世纪50年代朝鲜战争中对三名患者的病例报告。尽管这些最初的患者最终因伤死亡，但这项技术的出现代表了血管腔内和创伤外科的一个重要转折点。几十年后，技术的进步重新激发了人们对腔内主动脉阻断作为一种暂时控制破裂的腹主动脉瘤出血方法的兴趣，早在20世纪80年代的一个病例系列中就记录了该技术首次用于治疗出血性创伤患者。从那时起，更小型的导管开发，以及越来越多能够实施该手术并处理潜在并发症的专科医生，推动了这项手术的实施和应用。创伤和急诊外科医生以及经过培训的专业操作人员，已经在创伤性和非创伤性出血的治疗中应用这项技术超过十年了。美国创伤外科学会的创伤与急诊外科手术中复苏性主动脉阻断（AORTA）试验的数据表明，该技术的应用正在迅速增加，而手术并发症则在减少。如今，有超过1400名接受REBOA治疗的患者被纳入了AORTA试验。

-REBOA的适应症

 目前尚无高质量的随机对照试验来明确REBOA的使用适应症。然而，大量文献描述了该技术的临床流程、技术、适应症和禁忌症，包括美国外科医师学会创伤联合委员会的一个专家小组的相关内容。REBOA的临床使用流程如图1所示。

图1.REBOA临床决策流程

REBOA适用于特定的成年创伤患者（年龄在18至69岁之间），具体情况如下：

无脉性电活动心脏骤停（1区REBOA），或因膈肌以下出血导致的难治性低血容量性休克（1区或3区），更具体地说，适用于因钝性创伤或躯干穿透伤导致的腹腔内出血（1区REBOA）、疑似骨盆骨折且伴有单纯骨盆出血的钝性创伤患者（3区REBOA）、、骨盆或腹股沟穿透伤，且因血管交界区损伤（髂血管、股总血管）导致无法控制的出血的患者（3区REBOA）、疑似腹膜后出血的患者（1区）。

最近的数据表明，启动REBOA的理想收缩压可能在60至80mmHg之间，并且至少应放置股动脉导管，以进行准确的全身血压监测，从而做出关于适当使用主动脉阻断的决策。

-REBOA的相对禁忌症

合格的操作人员只有在通过高度的临床怀疑指标或诊断性成像排除了心脏骤停/难治性低血压的心胸原因（心脏压塞、张力性血胸/气胸）之后，才应进行REBOA操作。如果初步检查和成像显示主要出血部位在胸腔内，则应避免使用REBOA，因为这可能会加重损伤或导致主动脉破裂。但当损伤可以在进行主动脉阻断的同时得到控制时，可作为例外情况。如果由于血管过度收缩和/或皮下组织的原因，在超声下无法看到股血管，可以使用外部标志来指导经皮穿刺置管，或者进行切开暴露血管的操作。

-REBOA手术——最佳技术和术后管理

关于当前FDA批准的用于REBOA的导管使用技巧、窍门和视频，可以在www.frontlinemedtech.com和www.prytimemedical.com网站上找到。

一旦确定了合适的患者，操作人员可以在复苏区域（创伤复苏单单元、ICU或手术室）实施REBOA。此时也应开始记录相关信息（图2）。

图2.REBOA电子化记录表单

根据疑似损伤的区域，可以使用外部标志来测量大致距离，方法是将导管放置在股动脉穿刺鞘处，并将无创伤圆形尖端放置在两个标志点之一。1区放置时的导管距离可通过穿刺鞘与胸骨上切迹之间的距离来估算，而3区则可通过将尖端放置在剑突处来估算。

在可能的情况下，建议使用超声引导来辅助血管通路的建立。如果使用超声，应识别股总动脉，并在腹股沟韧带远端1至2cm、股动脉分叉近端处进行穿刺，以尽量减少穿刺相关并发症。如果无法使用超声引导，可以使用解剖标志来获取通路。超声显示血管塌陷的患者，经皮放置导管的难度会增加，应进行开放性手术切开以获得更好的暴露。

在进入股动脉后，放置导丝，并将导入鞘插入动脉。将扩张器从鞘中取出。可以使用该鞘的侧端口测量全身动脉血压。

将保护鞘套在球囊导管尖端后，将球囊导管插入鞘中（图3）。然后将保护鞘直接插入导入鞘中，并将导管推进到主动脉内的目标区域。

图3. 图示COBRA-OS J形尖端。（A）球囊导管J形尖端使得在放置时无需使用导丝。（B）球囊导管圆形尖端则将鞘管拉直，然后插入4Fr鞘管中。

在球囊用造影剂和生理盐水按1:4的混合液阻断之前，应使用便携式X射线（图4）或荧光透视（如果有条件的话）确认放置位置。或者，也可以使用生理盐水，效果同样有效。使用超过1至2ml的造影剂会因其高粘度而降低球囊成功解除阻断和取出导管的几率。如果患者处于心脏骤停状态，不要停止心肺复苏（CPR）。一旦恢复自主循环，就可以进行成像确认。确认放置位置的其他方法包括在垂直中线或剖腹产切口的情况下进行直接手动触诊。

图4. 1区阻断X线定位

重复进行便携式X射线或荧光透视检查可以帮助观察球囊与主动脉壁的贴合情况，以确保充分阻断。球囊的近端和远端各有一个不透射线的标记。在临床上，主动脉阻断可以通过近端收缩压的改善（通过袖带、桡动脉置管或导管的动脉置管端口测量）以及对侧股动脉搏动或多普勒信号的消失来确定。如果将全身动脉置管连接到鞘的侧端口，成功阻断主动脉后，波形将会消失。

一旦实现了主动脉阻断，患者必须在持续复苏的情况下迅速转运至杂交手术室、介入室或手术室。应尽量缩短主动脉阻断的时间，以减少肠道和远端缺血的并发症；文献表明，1区的阻断时间应少于30分钟，3区的阻断时间应少于60分钟。所有FDA批准的用于REBOA的导管都可以进行部分主动脉阻断等技术操作，这可能有助于减轻缺血情况。

在实现出血控制后，应与麻醉团队密切配合，缓慢地对球囊进行解除阻断。球囊回抽完注入液体几分钟后，可能会观察到额外的出血。如果出血严重，可以重新阻断。一旦不再需要球囊导管，在通过穿刺血管顺行取出导管之前，必须使用注射器施加负压。如果导管无法通过鞘缩回，应再次插入，并从球囊中抽取更多的负压。在通过鞘取出导管时，旋转导管也可能会有所帮助。

应尽快取出导管及其鞘，以尽量减少并发症，并对穿刺部位进行直接压迫。较小的鞘（4Fr）只有在离开手术室前远端脉搏检查正常的情况下，才可以留在原位用于ICU监测。在ICU中，应至少每小时进行一次远端血管检查，持续12小时，并且在前6小时内严格采取仰卧位预防措施。在48小时内进行动脉双功超声检查可以排除其他轻微的穿刺相关并发症。

 -REBOA的并发症

REBOA的并发症包括穿刺相关并发症、技术设备并发症以及临时主动脉阻断的预期后遗症。

穿刺相关并发症包括远端栓塞、假性动脉瘤或血肿形成，以及导管难以取出。

REBOA放置最常见的手术不良后遗症是远端栓塞和下肢缺血，其次是血管和穿刺部位的并发症。随后的并发症，如下肢筋膜室综合征或下肢截肢，也有记录，并且是较为显著的并发症发生率。与出血相关的并发症相对较少。这些障碍中的许多都是股动脉穿刺进行血管腔内干预的已知风险；然而，由于患者病情严重、血流动力学不稳定以及操作人员对经皮导管的使用不太熟练，其发生率可能比择期手术人群高得多。REBOA的穿刺相关并发症凸显了有血管外科顾问医生来解决问题或帮助处理意外后遗症的重要性。值得注意的是，数据表明，更小型的导管降低了包括远端栓塞和假性动脉瘤在内的穿刺相关并发症的风险；在后续部分将进一步讨论更小型导管鞘的出现。

技术并发症包括导管在髂动脉或主动脉内放置不当，或者主动脉球囊阻断不足或过度。其他并发症包括主动脉夹层或血栓形成。在放置前从外部测量大致距离，以及注意导管本身的刻度标记，有助于确定导管的深度，特别是对于解剖尺寸和主动脉直径差异较大的患者群体。使用便携式X线（或在有条件时使用荧光透视）进行图像引导，也有助于确保导管的正确放置和球囊的适当阻断程度。虽然较小的导管尺寸总体上提供了更理想的安全特性，但由于球囊顺应性增加，最佳球囊充盈的触觉反馈可能会产生误导，从而可能导致过度阻断和随后的主动脉破裂。在考虑球囊阻断量时，年龄、液体状态和性别应作为临床考虑因素。传统的主动脉阻断球囊（如库克医疗的Coda）是通过较长的导丝插入的，而目前FDA批准的导管则是直接插入导入鞘中，直到到达合适的放置区域。

与较大口径（11至12Fr）的鞘相比，较小的导管尺寸（7Fr）与血管穿刺并发症的发生率降低相关。目前可用的最小型号的鞘是4Fr，取出后只需要徒手按压即可。未来的数据将有助于确定这种更小型导管的并发症发生率。

在任何情况下，主动脉阻断都是一项高风险的手术，对于生理状态严重受损的创伤患者来说更是如此。长时间主动脉阻断的预期并发症包括多器官功能衰竭，这可能包括肠系膜缺血、急性呼吸衰竭或急性肾损伤，并可能进展为急性肾衰竭。有报道称，当1区REBOA的阻断时间超过30分钟时，会发生脊髓缺血。一旦取出REBOA，再灌注损伤可能会进一步加剧上述并发症。临时主动脉阻断对全身造成的每一次损害，都可能因初始创伤机制导致的多种潜在损伤而加剧，一旦实现了确定性出血控制，就应由多学科的重症监护团队进行管理。尽量缩短主动脉的阻断时间也有助于减少缺血/再灌注损伤。

关于最佳主动脉阻断时间、最小化并发症的方法以及应对多发创伤多样性的策略的研究正在进行中，这些研究将有助于调整导管的疗效，提高其安全性。提高对该导管、其适应症和并发症的认识，也将进一步促进人们对其在创伤患者中最佳应用的了解。

-REBOA的临床应用

目前关于REBOA的大规模数据大多来自回顾性观察系列研究，例如那些来自美国创伤外科学会AORTA注册中心的数据。在过去几年中，回顾性研究探讨了氨甲环酸与REBOA联合使用的情况、1区REBOA与复苏性开胸术的结果比较，以及使用不同鞘尺寸的导管时并发症的差异。与其他一般创伤数据库相比，更近期的文献，特别是使用AORTA数据库的研究，由于纳入的患者数量越来越多，且临床细节更加丰富，因此能够使用比以前更精细的统计分析方法。逆倾向加权和倾向评分匹配等策略正在提高比较具有相似特征的患者群体的能力。

-使用REBOA相对于复苏性开胸术的优势

虽然这两种技术都用于维持近端血液灌注和暂时控制出血，但REBOA相对于复苏性开胸术有几个优势。对于在创伤复苏单元接受心肺复苏的患者，放置REBOA时无需暂停心肺复苏。这可能会提高神经功能完好的生存率和/或患者在急诊科外的生存率。此外，复苏性开胸术需要由经验丰富的外科医生进行大切口的侵入性手术。最后，对于患有不可逆创伤性脑损伤的患者，REBOA可以作为器官捐献的桥梁，在器官采集前暂时维持近端血液灌注的同时，为关键的治疗目标讨论提供机会。AORTA试验的数据也表明，在创伤性脑损伤患者中，REBOA优于复苏性开胸术。

复苏性开胸术除了可以进行近端主动脉阻断外，还具有进行开胸心脏按摩以及直接修复心脏损伤或心脏压塞的可能性。虽然一些数据表明，在创伤性心脏骤停中，开胸心脏按摩相对于胸外按压没有优势，但其他数据确实支持在创伤性心脏骤停的心肺复苏中采用开胸按压而非胸外按压。对于有心胸部位大出血来源的患者，最好考虑采用复苏性开胸术，但当开胸的唯一目的是进行主动脉阻断时，REBOA提供了另一种选择。AORTA试验最近的一项研究使用倾向评分匹配来控制混杂因素，对接受复苏性开胸术或1区REBOA治疗的患者进行了研究。这项比较有效性试验发现，接受REBOA治疗的患者的生存率明显高于接受复苏性开胸术的患者，从而为开展这些干预措施的随机对照试验奠定了临床基础。

AORTA最近的另一项研究比较了接受1区REBOA或复苏性开胸术的患者在死亡率和损伤模式方面的结果。使用逆倾向加权来减轻两组患者在人口统计学变量和入院生命体征方面的基线差异。最终，研究人员发现，无论损伤机制或模式如何，接受REBOA治疗的患者的生存几率明显高于接受复苏性开胸术的患者。

 -使用REBOA相较于传统止血方法的优势

关于REBOA在失血性休克低血压患者中的数据存在不一致性。迄今为止唯一的一项随机对照试验是英国REBOA试验。该试验发现，在89名患者中，仅接受标准治疗的组与接受REBOA联合标准治疗的组相比，REBOA组的死亡几率显著更高。值得注意的是，在接受REBOA联合标准治疗组中死亡的患者里，因出血导致的死亡率以及在就诊后24小时内的死亡率明显更高。然而，这项研究存在严重的局限性。“REBOA”或治疗组中的大多数患者（59%）未接受过REBOA治疗。REBOA的平均操作时间约为30分钟，且各医院每2.5至5个月才进行一次REBOA操作。该研究未纳入对接受主动脉阻断（AO）治疗患者的预后至关重要的变量，例如AO的持续时间、AO的水平以及用于AO的器械。从这项研究中能得出的唯一结论是，在这些英国中心使用REBOA时死亡率更高。这是一个警示案例，提醒医务人员当REBOA未在支持合理使用该技术的系统中使用时可能会造成伤害。其他显示使用REBOA死亡率更高的研究也存在类似的研究设计缺陷，这降低了它们的临床意义。在一项全国性回顾性分析中，对两组患者进行了分析：接受REBOA治疗的患者组和未接受治疗的患者组。虽然该研究发现REBOA组的死亡率更高，但它无法区分REBOA组对初始复苏的反应情况。此外，该研究未考虑鞘管尺寸、放置区域的不同，或者是否在一级创伤中心等因素。在另一项研究中，研究人员比较了REBOA组和非REBOA组的治疗结果，发现REBOA组发生肺栓塞和静脉血栓栓塞并发症的风险更高。同样，这项研究也未考虑鞘管尺寸、AO时的生命体征或AO持续时间等其他因素。

正如美国创伤外科学会的主动脉多中心试验所表明的，在将REBOA纳入确定性治疗方案的创伤中心，与未接受REBOA治疗的患者相比，接受REBOA治疗的患者生存率有所提高。Harfouche等人进行了一项多中心回顾性分析，比较了接受3区REBOA治疗的骨盆骨折患者与接受腹膜外骨盆填塞、血管栓塞、外固定或这三种方法联合治疗的患者的治疗结果。该小组发现，仅接受REBOA治疗的患者与接受任何其他干预措施组合治疗的患者在死亡率方面没有差异，在外固定是多变量回归分析中唯一与降低死亡率相关的干预措施。该研究的一个重要结论是，3区REBOA可单独用于控制出血，也可作为其他止血技术的辅助手段。另一项单中心研究对同一时期内代表REBOA组和非REBOA组的队列进行了检查，结果表明，与未接受REBOA治疗的患者相比，接受REBOA治疗的患者院内生存率提高，住院时间缩短。也许该研究更重要的发现是，两组之间的输血率、全身并发症发生率和通路并发症发生率相似。两组的肢体缺血和截肢率以及急性肾损伤发生率也相似。这两项研究都表明，作为综合止血策略的一部分，与未接受REBOA治疗的患者相比，REBOA可显著改善治疗结果。

-REBOA在非创伤情况下的应用

在一些病例报告和回顾性研究中，也考虑将REBOA用于非创伤情况下的主动脉阻断，包括非创伤性心脏骤停。用于非创伤性心脏骤停的REBOA可将近端血流重新分配到重要器官，改善心肌和脑灌注。在这种情况下主动脉阻断的效用需要进一步研究。

REBOA已用于非创伤性出血的病例，并且在一些中心根据至少一种临床方案使用。在这些情况下，训练有素的急诊外科医生可以将REBOA作为其综合止血工具包的一部分。

REBOA还被用于暂时控制因PAS疾病导致的围产期出血。在一项小型回顾性研究中，在计划剖宫产前接受预防性3区REBOA治疗的PAS患者，与未接受REBOA治疗的患者相比，失血量减少了近50%，输血量也更少。另一项比较REBOA与非REBOA治疗的研究描述了接受REBOA治疗的患者的血液使用量、失血量、住院时间减少，以及术后肠梗阻发生率降低。其他研究，包括系统的荟萃分析，也表明类似的血液制品输血率降低和治疗结果改善。对八项研究（包括近400名患者）的系统回顾发现，在荟萃分析中，剖宫产期间使用REBOA导致失血量减少，并发症发生率较低。值得注意的是，在这项研究中，大多数患者通过荧光透视确认了REBOA的放置，并且大多数是作为预防性止血的辅助手段部署的。在另一项回顾性单中心队列研究中，研究人员检查了在计划因PAS进行剖宫产子宫切除术时使用REBOA的情况，发现与近端3区相比，接受远端3区REBOA治疗的患者估计失血量、输血量显著减少，且无并发症。对于所有患者，REBOA在手术室中在超声引导下放置，并通过荧光透视确认球囊放置，这突出了在预防性REBOA放置期间使用最佳图像引导的益处。Nieto-Calvache等人描述了在将REBOA技术与包括泌尿科医生、重症产科医生和创伤外科医生在内的跨学科团队相结合的9年期间，接受REBOA治疗的PAS患者的失血量逐年减少。在日本，REBOA已被用于暂时控制产后子宫破裂引起的出血，以便在持续CPR的同时进行主动脉阻断。一些医院已采用在PAS疾病中预防性使用REBOA的方法，并根据如图5所示的指南使用。目前和未来将PAS患者纳入美国创伤外科学会PREGO数据库，将有助于确定在这一人群中使用REBOA的临床指征。

图5. 在胎盘植入性疾病（PAS）中预防性使用REBOA的指南

-院前REBOA的应用

REBOA在民用院前环境中的应用一直存在争议。数据显示，大多数由创伤性失血导致的死亡在受伤后30分钟内迅速发生，此时患者还无法到达医院。院前REBOA的目的是延长从受伤到确定性治疗的生存时间窗口。缺乏数据证明院前REBOA对降低死亡率有益，患者选择和使用指征不明确，再加上对在现场应用该导管的后勤保障的担忧，这些都限制了REBOA在院前环境中的应用。最近的一项德尔菲研究表明，如果使用者经过充分培训能够应用该导管，并且建立了使用该导管的方案，那么REBOA可用于这种情况下暂时控制躯干出血。这项共识得到了一项随机临床试验的支持，该试验旨在探讨将院前REBOA用作出血辅助手段的可行性。在一项观察性研究中，在院前环境中发生非创伤性心脏骤停的患者在接受CPR的同时应用REBOA以提供循环支持；发现REBOA可增加这些患者的呼气末二氧化碳分压，这表明在心肺复苏期间器官循环得到改善，并且在持续心肺复苏的情况下该技术具有可行性。在另一项最近的前瞻性观察性研究中，院前1区部分REBOA与早期生存率相关，尽管它也与较高的后期死亡率相关。值得注意的是，尽管应该考虑资源利用和成本效益，但这些患者的延迟死亡通常可以为亲人提供更多时间参与救治目标的讨论，并为可能的器官捐赠保持器官灌注。

 -结论

接受REBOA治疗的患者病情危急，通常伴有复杂的多发伤。这类患者常见的典型损伤包括创伤性脑损伤、需要心肺复苏的心脏骤停，以及因钝性或穿透性机制导致的胸部、骨盆和腹部损伤。这些损伤通常伴随着严重的代谢和血流动力学紊乱，突显了团队协作、操作能力和及时进行确定性手术干预的至关重要性。在将REBOA纳入确定性治疗方案的高流量创伤中心，与未接受REBOA治疗的患者相比，接受REBOA治疗的患者生存率更高。对于血流动力学崩溃或心脏骤停的患者，REBOA可以作为一种有用的辅助手段，暂时控制不可压迫的躯干出血。最好将其理解为与复苏性开胸术类似的操作，尽管在指征方面存在关键差异，包括是否存在创伤性心脏骤停的心脏原因。必须强调的是，REBOA为病情危急、生理机能受损的患者提供了一个短时间窗口以实现确定性止血；也就是说，它不适合需要转移到外部设施的民用患者，或者那些在手术室中没有快速进行确定性探查和处理方法的患者。与复苏性开胸术相比，在合适的患者中，REBOA提供了一种便携式的主动脉近端控制方法，侵入性较小，对操作者更安全，并且有可能为器官捐赠争取时间。创伤外科医生和包括外科住院医师在内的各种经过培训的介入医生都可以进行REBOA操作。REBOA在非创伤性和产科出血方面的应用作用正在不断发展。REBOA最好在由创伤外科医生、血管外科医生和训练有素的辅助人员组成的多学科救治团队环境中实施，以加快确定性止血并处理潜在的并发症。