实体器官移植流程中的血糖轴心管理：代谢调控视角下的CKM综合征干预实体器官移植

实体器官移植（solid organ transplant, SOT）作为终末期器官衰竭的重要治疗手段，近年来显著降低了术后并发症发生率，同时提升了移植物存活率和受者生存期。

然而，随着患者生存时间的延长，代谢紊乱与心血管事件逐渐成为影响预后的核心问题。其中，移植后糖尿病（post-transplant diabetes mellitus, PTDM）作为SOT后高发的代谢性疾病，发病率达10%~40%[1]，已成为威胁受者生活质量和长期生存的关键因素。

PTDM发病的本质是高糖负荷与代谢紊乱相互作用的病理过程，本期将从血糖稳态调控出发，解析如何通过创新治疗手段改善代谢储备，最终提升实体器官移植术后预后。

一、血糖波动：贯穿移植全程的核心靶点

（一）血糖异常的双阶段模式

 SOT受者术后血糖升高呈现双阶段性高峰： 

 早期高峰（术后3个月内）：与手术应激、大剂量糖皮质激素及免疫抑制治疗相关。例如，肾移植受者3个月内PTDM发病率达27%，其中约31%可逆转为正常糖代谢[2,3,4]。 

 远期高峰（术后2年后）：约17%前期糖代谢恢复者再次进展为PTDM，其发生与经典糖尿病危险因素（如高龄、肥胖、糖尿病家族史）及移植相关因素（如使用免疫抑制药物）密切相关[4]。 

（二）PTDM对多种移植术后均有影响

PTDM可导致受者生存率下降、移植物失功及排斥反应风险增加，同时显著升高心血管事件、重症感染、败血症及相关死亡率[6-9]。 

肾移植：肾移植受者中有10%~40%将会发生PTDM，PTDM将会增加心血管事件、败血症死亡风险及移植物失功等风险，最终降低患者生存率[1,10]。 

心脏移植：研究提示在心脏移植患者中，PTDM患者死亡风险为非糖尿病者的2倍，一种观点是PTDM导致患者的肾功能恶化和再移植风险增加[11-13]，但亦有研究认为其不直接降低生存率，而通过高血压、感染等并发症间接影响预后[14,15]。 

肝移植：在肝移植患者中，PTDM使主要心血管事件风险增加近1倍，死亡风险升高2.54倍[9,16]，同时与代谢综合征、胆道并发症及感染风险显著相关[10]。

肺移植：在肺移植患者中，HbA_1c每升高1%可致死亡率增加46%，合并糖尿病者的死亡风险为非糖尿病者的3.96倍[7,16]。

针对接受实体器官移植的患者，血糖控制十分有必要，合理的控制血糖有益于术后的恢复，减少心血管事件、重症感染、败血症的发生风险

（二）术前风险截流

优化移植前患者的代谢状态及个体化免疫抑制方案是降低PTDM发生的关键。推荐对所有等待移植者进行系统化PTDM风险评估，包括：

1.     代谢基线评估：筛查肥胖、胰岛素抵抗、代谢综合征等危险因素，结合空腹血糖、HbA1c及动态血糖监测结果，指导术前干预策略；

2.     免疫抑制方案预调整：根据患者心血管及糖尿病风险特征，优先选择对糖代谢影响较小的免疫抑制剂；

3.     早期生活方式干预：对高危患者术前启动体重管理、膳食调整及运动计划，改善代谢储备。

(三) 围术期精准调控[17-19]

围术期高血糖需根据患者状态分层管理，以实现安全控糖并降低PTDM风险：

1、 干预阈值：空腹血糖≥7.0 mmol/L或随机血糖≥10.0 mmol/L持续存在时，建议启动降糖治疗；

2、目标范围分层：

一般患者：7.8~10.0 mmol/L；

低风险患者（非老年、无严重合并症）：6.1~7.8 mmol/L；

高风险患者（严重合并症或低血糖倾向）：10.0~13.9 mmol/L；

二、代谢重塑：突破PTDM困局的关键路径

（一）CKM与代谢困局

CKM是一种健康紊乱状态，指的是由肥胖、糖尿病、CKD和CVD（包括心力衰竭、心房颤动、冠心病、脑卒中和外周动脉疾病）之间病理生理相互作用导致的全身性疾病，可导致多器官功能障碍和较高的不良心血管结局风险。CKM病因复杂，但是其主要病因仍是代谢紊乱[20]。

AHA提出的CKM预防措施较为完善，即“生命8要素（Life’s essential 8），包括饮食、体力活动、戒烟（尼古丁暴露）、睡眠健康、体重指数（BMI）、血脂、血糖和血压。而针对CKM的管理，则需要针对多重病理生理机制进行靶点综合干预。

（二）多靶点药物功能探索

目前已证实对CKM综合征有益的药物有：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、胰升糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）、胰高糖素样肽-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽双受体激动剂（GLP-1RA/GIPRA）等新型药物。

其中SGLT2抑制剂，作为近年来备受关注的新型口服降糖药，在发挥稳定降糖作用的同时还兼具降压和减重的作用，具有明确的心肾获益。目前国内外指南均把SGLT2抑制剂作为合并动脉粥样硬化性心血管病、心力衰竭或蛋白尿性肾病的T2DM患者的一线用药推荐。

ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；HF，心力衰竭；CKD，慢性肾脏病；GLP-1RA，胰高糖素样肽-1受体激动剂；SCLT2i，钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；HbA_1c，糖化血红蛋白；DPP-4i，二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；TZD，噻唑烷二酮；GKA，葡萄糖激酶激活剂；PPAR，过氧化物酶体增殖物激活受体。^a高风险指年龄≥55岁伴以下至少2项：肥胖、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿；^b如基线 HbA_1c较高，可起始二联治疗，如伴显著高血糖症状或酮症，可起始胰岛素治疗；^c伴代谢相关脂肪性肝病者选择有肝脏和心血管获益证据的GLP-1RA或双激动剂；^d有卒中病史者选用GLP-1RA或吡格列酮；^e包括固定剂量复方制剂和基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂；^f包括注射制剂和口服片剂；^g包括基础胰岛素、基础胰岛素/GLP-1RA的固定比例复方制剂和双胰岛素类似物

CDS指南一线推荐图[21]

而SGLT2抑制剂中的代表药物—脯氨酸恒格列净，作为自主研发、拥有自主知识产权的 1 类创新药，也是中国首个自主原研 SGLT-2i，适用于成人2型糖尿病患者。

临床数据表明恒格列净：

强效排糖：10mg恒格列净24小时排塘量高达98g，10mg恒格列净单药在高基线人群（HbA_1c>8.5%）中可使Hb_1c降低1.43%，与二甲双胍联用可额外降低达0.97%

利尿降压：与基线相比，10mg恒格列净单药治疗后收缩压下降5.6mmHg，舒张压下降2.6mmHg。

优效减重：10mg恒格列净联合二甲双胍可使患者体重显著降低2.6kg。

安全性佳：恒格列净安全性良好，低血糖、低血容量、生殖系统及尿路感染等不良反应风险较低，肝肾安全窗广，eGFR≥30mL/min/1.73m²的肾功能不全患者及肝功能不全患者均可使用。

三、结论

PTDM管理需建立以血糖调控为轴心、多器官保护为目标的综合策略。通过创新药物的多维度代谢调节功能，可能为改善移植受者预后提供新的突破口，但其临床应用仍需遵循个体化原则并积累更多循证证据。

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