国内外结核治疗方案大汇总，看这一篇就够了！

结核病（TB）感染是一种以对结核分枝杆菌（Mtb）抗原刺激持续免疫应答而无临床表现的结核病为特征的疾病。据世界卫生组织（WHO）统计，全世界约有四分之一的人口感染Mtb^[1]。然而无症状患者的居多，导致这种病变在无形中不断扩散传染开。

历经数十年的新药研发，尤其是针对耐多药结核病的研究，催生了多种新型抗结核药物，同时也开创了一种全新的研发与治疗策略。使结核病的预防措施得以优化，并被视作全球结核病防控的关键组成部分。基于这种背景，此前Charles M. Bark, W. Henry Boom, and Jennifer J. Furin等人发表了一篇针对WHO抗结核药物使用的汇总文章，共同深入了解吧！

标准化DS-TB治疗

文献中提出WHO建议：目前药物易感结核病（DS-TB）的标准疗法包括四种药物：异烟肼（INH）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）和吡嗪酰胺（Z），共称为HREZ。药物之间作用不同，起到协同互补的效果。

在没有耐药机制的情况下，INH和R被广泛认为是最有效药物。在结核分枝杆菌耐药情况下，E的应用有助于预防耐药性的产生，Z则具有杀菌作用。长期规范和维持治疗有助于根除处于潜伏期的结核杆菌。

HREZ治疗方案中，标准化治疗DS-TB达到6个月时间可以起到明显的改善效果，但不良反应也随之增加。鉴于不良反应事件的发生，以及许多患者无法承受由此带来的痛苦。随后推出由R、莫西沙星、INH和Z组成的4个月的方案。这种方法后续也被WHO和美国预防疾病控制和预防中心（CDC）批准于临床使用。

在我国，针对DS-TB治疗的推荐方案主要可分为以下两种：

一、初始活动期肺结核（包含痰涂片阳性或阴性）：

推荐方案：2HRZE/4HR（强化期间使用HRZE，1次/天，总共时间2个月，巩固期使用HR，1次/天，总共时间4个月）。在强化治疗进行至第2个月末时，痰涂片检测结果仍呈阳性，此时可以选择将强化方案延长一个月，但总体疗程仍保持为六个月不变。

关于粟粒性肺结核或结核性胸膜炎的治疗周期：可适度延长疗程，强化阶段为3个月，巩固阶段为6至9个月，总疗程介于9至12个月之间。INH高耐药地区，可考虑2HRZE/4HRE方案。

二、复始活动性肺结核（包含痰涂片阳性或阴性）：

常用方案推荐：

1）2HRZSE/6HRE；

2）3HRZE/6HR；

3）2HRZSE/1HRZE/5HRE^[3]。

耐药结核菌株治疗现状

当前，全球结核病防控领域面临着耐多药结核（MDR-TB）及利福平耐药（RR-TB）两大严峻挑战。据WHO统计，2017年全球RR-TB全球新发55.8万例，其中MDR-TB 46万例^[4]。

除此，耐药结核（DR-TB）有多种类型：单耐药结核病（单DR-TB）、RR-TB、MDR-TB以及广泛耐药结核病（XDR-TB）^[5]。

文献中提及，直至2016年，部分患有RR/MDR-TB的患者接受了规范治疗，包括二线注射治疗药物，疗程为18至24个月。在此强度治疗下，80%的患者取得了显著治愈效果，然而，他们却承受了较大的药物不良反应风险，如听力丧失、肾功能不全、甲状腺功能减退等^[2]。

其次，针对耐多药结核病患者，最低治疗时长为24个月，严重病例甚至需长达36个月。然而，其治愈率仅约为50%至60%，因此，MDR-TB的经济负担相较于非MDR-TB病例显著增加，高达10-100倍^[6]。且艾滋病（HIV）是促成DR-TB的常见诱因之一^[5]。

WHO推荐治疗药物汇总

基于这种严峻的背景，文献对WHO所推荐用于RR/MDR-TB的药物进行分类及汇总（参见表1），在耐药结核中使用以下4-5种药物组合进行治疗，为期18个月（表1中药物分为ABC三组，具体疗效为：A组：结果改善，死亡率较低；B组：对结果改善较大，但安全性A组更高；C组：不良影响尚不明确）。

表1 回顾文献中整理WHO推荐药物一览表^[1,2,7]

*tid：一天三次 bid：一天两次 

我国抗结核药物汇总及注意事项

在我国，对于MDR-TB以及RR-TB，结合WHO的推荐建议，根据抗结核药物疗效和安全性，将其分成ABC三组，在临床实践及实际使用中，应结合感染及患者当下情况使用^[4,8]：

A组：首选药物，包括LFX、MFX、Bdq、Lzd；

B组：次选药物，包括氯法齐明、Cs；

C组：备选药物，包括Z、E、Dlm、丙硫异烟酸、Am或卷曲霉素（Cm）、对氨基水杨酸、亚胺培南/西司他丁或美罗培南。

我国药物实际使用中，应注意以下几点要求：

1）根据现有证据，Bdq使用超过6个月的安全性和有效性尚未得到充分证实。在个别患者需要延长Bdq的使用时间中，应严格遵循“WHO关于Bdq和Dlm治疗MDR-TB超说明书用药最佳实践的声明”中的指导原则。这样做是为了确保患者的安全和治疗效果的最大化；

2）同时运用Bdq与Dlm证据尚不充分；

3）迄今为止，关于Lzd疗法最佳疗程的界定尚未明确。尽管使用该疗法至少6个月可取得良好疗效，但长期应用可能导致毒性及不良反应，从而可能限制其应用范围；

4）关于Dlm的使用，其安全性和有效性在超过6个月的范围内尚无充分证据支撑。对于个别患者在延长使用时间时，应遵循世界卫生组织关于Bdq和Dlm治疗MDR-TB的超说明书用药最佳实践声明；

5）仅当表型药敏试验（DST）结果确认药物敏感性时，Z可视为一种有效药物；

6）经过DST结果证实存在敏感性后，方可考虑采纳Am或Cm的使用，且必须伴随严格的听力监测措施；

7）在运用碳青霉烯类药物的过程中，务必配合添加阿莫西林/克拉维酸，然而，此类药物不可单独使用，亦不可单独作为一种治疗手段；

8）在对C组备选药物进行排序时，主要综合考量了药物的有效性、安全性，以及其在当前我国的可接受性和实施便利性^[4]。

文献中阐述对新型药物投入到抗结核患者中使用，如Bdq、Lzd等。尽管这些药物经严格的监管机构批准使用于抗结核治疗，但药物标签批准上的适应症尚未包含这方面使用^[2]。

即便WHO发布了《指南2022年版》并大力推广，我国若照搬挪用，仍可能面临适应性问题。更何况，药物可及性亦是亟待解决的难题。唯有积极开展参照指南、以本国国情为基准的临床研究（如前瞻性队列研究和随机对照试验），方能切实降低我国MDR-TB的发病率和死亡率^[9]。

其他治疗方法

▌一、宿主疗法（HDT）：

尽管药物治疗是当前抗痨的主要治疗手段。但新的治疗手段也在不断涌现，HDT也是其新型治疗手段之一。在实践中主要是作为药物治疗的辅助治疗手段，以强化药物治疗效果，缩短疗程，减少治疗失败和复发风险。

现如今HDT更倾向于减轻药物所起到的不良反应效果，而非加速体内的结核杆菌清除速率。

▌二、结核病预防治疗（TPT）：

抑制并消除结核病的蔓延有赖于预防新病例的发生。现阶段TPT方案已在大多数国家实行，在美国，每周给予INH和利福喷汀连续12周，已取代9个月的INH作为TPT的标准治疗方案。

未来展望

新药不断研发、治疗方案及策略的探索，有望从根本上改变受致命但可治愈性疾病影响的人们的生活品质与健康状况。近年来，该领域治疗选择的多样化，已从过去半个世纪以来主导护理的单一结核病治疗方法，转变为更为精细化和个体化的诊疗模式。

为结核病学建立现代医学基础的管理模式，并将这种医学管理普及全球各地。凭借这些努力，致力于为更多的结核病患者铺设通往健康的道路。