红霉素、克拉霉素、阿奇霉素……大环内酯类药物如何选用？

撰文 | 师春焕

大环内酯类抗生素作为临床常用的抗菌药物，在呼吸系统感染、非典型病原体感染及幽门螺杆菌根除等领域具有不可替代的地位。那么，常用大环内酯类抗生素如何选用呢？我们一起来看看吧。

大环内酯类抗生素作用机制主要是抑制细菌蛋白质合成。大环内酯类抗生素不可逆地结合到细菌核糖体50S亚基的靶位上，14元大环内酯类阻断肽酰基t-RNA移位，而16元大环内酯类抑制肽酰基的转移反应，选择性抑制细菌蛋白质合成。

▌一、第一代大环内酯类抗生素（天然产物）：

以红霉素为代表，对革兰阳性菌、支原体、衣原体有效，但存在胃酸不稳定、半衰期短、副作用明显等问题，常用肠溶胶囊，需整粒吞服。红霉素经过修饰得到了琥乙红霉素和乳糖酸红霉素。

▌二、第二代大环内酯类抗生素（半合成改良）：

包括克拉霉素、阿奇霉素、罗红霉素等，抗菌活性增强，药代动力学优化（如阿奇霉素半衰期达48-72小时）。

▌三、第三代大环内酯类抗生素（新型结构）：

如泰利霉素（酮内酯类），抗菌谱更广，耐药性更低，但对心血管风险需谨慎。

1、吸收：多数大环内酯类药物可口服给药，但第一代（如红霉素）易被胃酸破坏，需制成肠溶片或酯化物（如琥乙红霉素）；第二代（如阿奇霉素、克拉霉素）：对酸稳定，生物利用度高。

2、分布：肝、肾、肺、前列腺、中性粒细胞及巨噬细胞中的药物浓度显著高于血液；胸腔积液、腹水、痰液、胆汁等体液中均可达到有效治疗浓度，尤其胆汁浓度可达血药浓度的10-40倍。

3、血脑屏障穿透性：通常难以透过血脑屏障，因此不适用于中枢神经系统感染的治疗。

4、代谢与排泄：主要在肝脏代谢，通过细胞色素P-450酶系统。约70%药物以原形或活性代谢物形式经胆汁排出，形成肠肝循环，导致粪便中药物含量较高。克拉霉素等部分药物经肾排泄（肾功能不全者需调整剂量），而阿奇霉素仅少量通过尿液排出。

5、透析清除：大环内酯类药物极少被血液透析或腹膜透析清除，因此透析患者无需额外调整剂量。

表1 药代动力学特点^[2]

床选用特点^[2,3

▌一、红霉素、琥乙红霉素、乳糖酸红霉素

抗菌谱：各组链球菌、奈瑟菌属、百日咳杆菌、李斯特菌、幽门螺杆菌、空肠弯曲菌、支原体、衣原体、军团菌、溶组织内阿米巴等。

临床主要适应证：三者适应证基本相同，用于敏感菌引起的扁桃体炎、猩红热、肺炎、白喉、百日咳、皮肤软组织感染等；还可用于淋病、梅毒、肠道阿米巴病等，可作为不耐或青霉素过敏患者的替代选择。

临床选用特点：红霉素生物利用度低且胃肠道反应常见，临床应用较少；琥乙红霉素胃酸稳定性强，口服吸收好，适合儿童轻中度感染（呼吸道、皮肤感染）；乳糖酸红霉素用于重症感染（如军团菌肺炎、败血症），需稀释静注以减少静脉刺激。

▌二、阿奇霉素

抗菌谱：各组链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、百日咳鲍特菌、支原体、衣原体、军团菌、弯曲杆菌、奈瑟菌属等；对沙门菌属、志贺菌属、鸟分枝杆菌也有作用。

临床主要适应证：适用于敏感菌导致的急性咽炎、急性扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、肺炎、皮肤软组织感染、泌尿系感染等。

临床选用特点：对肺炎支原体的作用是大环内酯类中强者，可作为治疗儿童肺炎支原体肺炎的首选药物。阿奇霉素等药物具有半衰期长、用药次数少、胃肠道反应轻、生物利用度高及细胞内药物浓度高等特点，与红霉素相比，患者的依从性和耐受性更好，临床应用更有优势。

▌三、克拉霉素

抗菌谱：各组链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、百日咳鲍特菌、支原体、衣原体、军团菌、奈瑟菌属等；对沙门菌属、志贺菌属、幽门螺杆菌、鸟分枝杆菌及龟分枝杆菌也有作用。

临床主要适应证：流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌所致的慢性支气管炎急性细菌感染、急性咽炎、急性扁桃体炎、鼻窦炎、中耳炎、牙周炎、支气管扩张合并感染、肺炎、非淋球菌性尿道炎、皮肤软组织感染等，也可用于治疗幽门螺杆菌感染。

表2 不同大环内酯类抗生素用法用量^[2]

药物相互作用

红霉素和克拉霉素通过细胞色素P450 3A4（CYP3A4）酶代谢，而阿奇霉素不依赖此酶系代谢；高脂饮食会降低红霉素吸收，但对阿奇霉素影响较小。

用药注意事项^[3]

▌一、红霉素

1、静脉滴注时局部刺激性较强，滴注浓度为1-5mg/mL。

2、在酸性溶液中不稳定，以含葡萄糖的注射液稀释，需往每100mL溶液中加入4%碳酸氢钠1mL。

3、有重症肌无力病史的患者使用红霉素有疾病加重的风险，注意加强监护。

▌二、阿奇霉素

静脉滴注不宜过快，药液浓度为1mg/mL时滴注时间应为3小时浓度为2mg/mL时滴注时间应为1小时。

▌三、克拉霉素

禁用于孕妇及哺乳期妇女，对于育龄妇女应用前应仔细询问。