病例肾内科医生需要知晓的肾移植术后常见并发症

【主诉】：纳差、乏力20余年，加重伴恶心、呕吐7天。

【现病史】：患者20年前无明显诱因出现纳差、乏力，查血肌酐升高，具体不详，诊断为“慢性肾衰竭”，后肾功能逐渐进入终末期，行左前臂动静脉内瘘成形术，规律血液透析治疗，18年前患者于千佛山医院行肾移植术，术后口服“吗替麦考酚酯片、环孢素”等抗排斥治疗，定期复查，血肌酐波动在80-105umol/L，目前抗排斥药物用量：环孢素早70mg 晚75mg、骁悉早0.75、晚0.5g、甲泼尼龙片8mg qd。7天前患者纳差、乏力加重，伴恶心，呕吐胃内容物，无咖啡样物质，伴夜间胸痛，坐起后减轻，5天前就诊于省城医院，查肾功能：肌酐417umol/L，小便量较前减少，具体不详，乏力、纳差症状逐渐出现，为进一步诊治收入院。

【既往史】：高血压病史20余年，最高收缩压达200mmHg，冠心病 、PCI术后多年，口服“阿司匹林肠溶片0.1g qd、氢氯比格雷75mg qd、阿托伐他汀钙10mg qd”等治疗，一般活动下感胸闷，于2025-01-02行腹主动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术，术后恢复可。

【体格检查】：P71次/分、BP138/84mmHg，中年男性，神志清楚，精神一般，双肺未闻及干湿性啰音，心率71次/分，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩痛，左前臂动静脉内瘘震颤良好，双下肢轻度水肿。

 【辅助检查】：

2025-4-9生化系列：肌酐417umol/L，尿素22.7mmol/L；

2025-4-9胸腹部CT：双肺钙化灶 双肺纤维灶 腹主及双侧髂动脉支架植入术后改变 胸腹主动脉及双侧髂血管粗细不匀 肾移植术后 胆囊结石 双肾萎缩 双肾囊肿 胰尾部饱满考虑发育所致。

2025-4-9移植肾超声：形态饱满，大小约120*56*76mm，被膜光滑，实质回声略增强，内层次结构尚清，集合系统未见分离，肾周未见明显液性暗区。CDFI示彩色血加显示移植肾内血流稀疏，各级动脉血流指数如F: Vmax Vmin RI ATA 21.4cm/s 6.4cm/s，0.70 段A 26.8cm/s 6.0cm/s 0.77 主A，80.4cm/s 20.3cm/s 0.75。

2025-4-12淋巴细胞亚群检测、免疫球蛋白系列检测、病毒检测(BK病毒、巨细胞病毒、EB病毒、JC病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等)、群体反应性抗体(PRA)、供体特异性抗体(DSA)未见明显异常。

2025-4-12环孢素浓度82ng/ml

2025-4-14血生化：肾功能：肌酐（酶法）608umol/L、尿酸334umol/L、B2微球12.800mg/L、尿素/肌酐45.03、尿素氮27.380mmol/L、肾小球滤过率8.43。离子2号：二氧化碳22.300mmol/L、钾4.3mmol/L、钠138mmol/L、氯101mmol/L、钙2.52mmol/L、磷1.73mmol/L、镁0.80mmol/L、阴离子间隙14.70。

【入院诊断】

1、慢性肾脏病5期 肾移植术后 移植肾失功 肾性贫血 动静脉内瘘术后

2、冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉支架植入后 心功能II级（NYHA分级）

3、腹主动脉瘤术后

4、高血压 3级 很高危

5、胆囊结石

【讨论】：患者移植肾失功，血肌酐进行性升高，小便量减少，逐渐出现尿毒症症状，可能的原因？针对患者目前情况，下一步可功选择的治疗措施？欢迎各位老师积极参与讨论，内容优质者，版主会给各位老师加叮当以资鼓励。

移植肾失功，肾内科或移植中心需要了解或掌握的基本常识

1、外科并发症：①出血：创面出血、血管吻合口出血、肾脏出血等；②血管并发症：肾动脉/静脉血栓形成，血管狭窄等；③泌尿系统并发症：尿瘘、输尿管梗阻等；④淋巴漏。

2、内科并发症：①感染：肺部、泌尿系统，特殊类型的病毒感染等（CMV、BKV、EBV、JCV）；②排斥反应：超急性排斥反应、加速性排斥反应、急性排斥反应、慢性排斥反应；③心血管并发症：高血压、冠心病等；④消化系统并发症：药物性肝损伤、急慢性腹泻、肿瘤等；⑤血液系统并发症：白细胞低、贫血、PTLD等。

3、早期并发症（半年内）：①外科：血管狭窄、尿路梗阻；②内科：排斥、感染、高血压、肝损伤、骨髓抑制等。

4、远期并发症（1年后）：①外科：血管狭窄、尿路梗阻；②内科：排斥、感染、高血压、肝损伤、骨髓抑制等。

5、早期发生的血管狭窄：半年内常见，与外科技术、局部损伤、血肿机化相关，临床表现肾功能衰退、高血压、水肿，诊断有赖于超声+CTA+介入造影，处置：扩张or支架。

6、远期发生的血管狭窄：2年后偶见，与动脉粥样硬化斑块相关，临床表现肾功能衰退、高血压、水肿，诊断有赖于超声+CTA+介入造影，处置：扩张or支架。

7、早期的输尿管梗阻：术后1年多见，与外科技术、局部损伤、局部积血积液压迫、病毒感染相关，临床表现肾功能衰退、高血压、水肿多见，诊断主要靠超声+磁共振，支架植入or手术处理。

8、远期的输尿管梗阻：2年后偶见，与排斥、病毒感染相关，临床表现肾功能衰退、高血压、水肿多见，诊断主要靠超声+磁共振，需要进行造瘘+手术处理。

9、早期排斥反应：急性排斥AR，与配型因素、供肾因素、免疫力因素、药物因素、感染因素相关，临床表现主要有肌酐升高、水肿、移植肾肿胀，临床表现+SCr水平，需要激素冲击、ATG。

10、远期排斥反应：急性排斥、慢性排斥多见，与药物因素相关，肌酐进行性升高、蛋白尿、DSA阳性，主要依赖肾穿刺确诊，需积极治疗or调整抗排斥药物处置。

肾移植术后的主要复查项目

1、常规检查项目：包括血、尿常规, 血肝肾功生化和血药浓度及移植肾超声、生化检查包括肝功能、肾功能、血糖、血脂，其中血脂除总胆固醇和甘油三酯外，还包括高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、尿蛋白阳性者需检测尿微量白蛋白、24 h尿蛋白测定等。

2、特殊检查项目：淋巴细胞亚群检测、免疫球蛋白系列检测、病毒检测(BK病毒、巨细胞病毒、EB病毒、JC病毒、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒等)、群体反应性抗体(panel reactive antibody, PRA)、供体特异性抗体(donor specific antibody, DSA)、肾小管功能检测、糖代谢检测、骨代谢检测、心功能检测等，条件允许可进行移植肾程序性活组织检查(活检)。

3、定期的健康查体及肿瘤筛查：肾移植术后群体是代谢性疾病、心脑血管疾病以及肿瘤的高发人群，所以应用定期的健康查体（次/1-2年）、肾移植受者需要定期进行肿瘤筛查，需增加影像学检查如X线胸片或肺部CT，腹部、泌尿系统和甲状腺超声，并进行肿瘤标志物检查，如癌胚抗原、甲胎蛋白等特殊项目检查。应根据性别不同进行相应的跟踪检查，女性需进行乳腺和妇科方面体检, 男性需进行前列腺特异性抗原检测。@xiaospring @论坛助手