【文献解读】危重症患者氯化物管理的全面综述
文献原文：A Comprehensive Review of Chloride Management in Critically Ill Patients
第一作者：Nandhini Sagar
发表时间：2024年3月
发表期刊：Cureus, DOI: 10.7759/cureus.55625
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摘要
在电解质管理中，氯化物常常被忽视，但在危重症患者的生理复杂性中，它却是一个关键角色。这篇全面的综述探讨了氯化物的多方面特性，从其在细胞内稳态中的重要性到危重症患者中失调的后果。文中详细剖析了高氯血症和低氯血症的病理生理学，强调了它们对酸碱平衡、肾功能和心血管稳定性的影响。临床评估策略，包括实验室检测以及与其他电解质的整合，为针对性干预奠定了基础。氯化物水平失调的后果凸显了精细管理的必要性，从而引出了新兴疗法和干预措施的探讨。液体复苏方案、晶体液与胶体液的选择、平衡溶液的作用以及个体化患者治疗方案构成了氯化物管理的核心策略。诸如监测和监督、克服实施难题以及采取多学科方法等实际考量对于将理论知识转化为有效的临床实践至关重要。展望未来，对重症监护指南的潜在影响促使我们思考如何整合新型疗法、个性化方案以及持续监测措施。总之，本综述总结了当前的知识，探讨了实际问题，并展望了危重症患者氯化物管理的未来方向。通过全面理解，临床医生能够应对氯化物平衡的复杂性，优化患者预后，并为重症医学的不断发展做出贡献。
关键词：平衡溶液；酸碱平衡；液体复苏；电解质失衡；危重症患者；氯化物管理
介绍与背景
氯离子是一种重要的阴离子。在成年人中，氯离子的正常范围为每升 96 至 106 毫当量（mEq/L）。它对于维持人体内的电解质平衡至关重要。氯离子的作用远不止是盐的成分，它还积极参与多种对细胞功能至关重要的生理过程[1]。氯离子，以 Cl^- 表示，是一种带负电荷的离子，与钠离子结合形成氯化钠（NaCl），也就是我们熟知的食盐。尽管钠离子常常受到更多关注，但氯离子同样不可或缺。它是一种重要的电解质，有助于维持体液的渗透压、酸碱平衡和电中性[2]。除了其电化学作用外，氯离子还与细胞内稳态密切相关，影响细胞膜电位，并有助于营养物质和代谢废物的运输。其重要性涉及多个器官系统，对肾脏、心血管系统和神经肌肉功能都有显著影响[3]。
在危重症患者中，维持电解质平衡具有更为重要的意义。氯离子水平失调与不良预后相关，包括代谢性酸中毒、器官功能受损以及血流动力学稳定性破坏。氯离子与其他电解质之间复杂的相互作用，要求在管理时采取细致入微的方法，尤其是在动态且常常充满挑战的重症监护环境中[4]。了解危重症患者所面临的特定挑战，如液体复苏、肾功能改变以及电解质水平可能迅速变化等情况，突显了对氯离子管理进行针对性关注的重要性。这一逻辑构成了探索优化危重症患者氯离子水平策略的基础，以改善患者预后并减少电解质失衡相关的并发症[5]。本综述旨在全面探讨危重症患者氯离子的管理。通过综合现有知识，探究氯离子调节的生理复杂性，并评估基于证据的实践，本综述旨在为临床医生、研究人员和医疗保健提供者提供对重症监护环境中氯离子复杂性的全面理解。
综述回顾
一、危重症患者氯离子失衡的病理生理学
（1）高氯血症的原因
过量输注生理盐水：在各种临床环境中，尤其是在复苏或补液时，大量输注生理盐水（一种富含氯化物的溶液）是一种常见做法。生理盐水由 0.9% 的氯化钠组成，过量输注会导致高氯血症。氯化物水平升高会扰乱血液中的电解质平衡，从而引发高氯血症。这种情况通常与非阴离子间隙代谢性酸中毒相关。在此情况下，氯化物的增加并未伴随相应阴离子的增加，从而导致氯离子相对过剩。由此产生的酸中毒表现为血清碳酸氢盐水平降低，影响整体酸碱平衡[6]。
肾功能受损：肾脏在维持电解质平衡方面发挥着关键作用，包括氯化物的重吸收和排泄。由于各种肾脏疾病，如代谢性碱中毒的肾外生成，导致碳酸氢盐排入尿液，这迫使一部分滤过的钠随碱性物质一同排出，从而影响氯化物的排泄。在这种情况下，肾脏可能难以有效调节氯化物水平，导致血清氯化物浓度升高。无论是急性还是慢性肾功能受损，都可能是高氯血症的一个重要因素。这些通道的故障会导致离子吸收受损，并最终改变肾脏的渗透平衡，对血液和身体组织的离子平衡产生影响。这突显了肾脏健康与体内氯化物稳态之间的复杂关系[7]。
酸碱平衡紊乱：高氯血症与代谢性酸中毒密切相关，代谢性酸中毒是一种以血液 pH 值降低和碳酸氢盐水平下降为特征的酸碱失衡。高氯血症与酸中毒之间的关联在氯化物与钠的比值升高时尤为明显。在正常生理条件下，氯化物和钠之间的平衡得以维持以保持电中性。然而，在诸如肾衰竭或糖尿病酮症酸中毒等情况下，这种平衡可能会被打破。如果钠的水平没有相应增加，氯化物水平的升高会导致代谢性酸中毒。对于临床医生而言，理解高氯血症与酸碱平衡紊乱之间的联系对于诊断和管理可能导致这种电解质失衡的潜在疾病至关重要[8]。
（2）低氯血症的原因
体液丢失：低氯血症是一种血浆氯化物水平低于正常范围的状态，其发生可能与多种机制导致的氯化物过度丢失有关。胃肠道液体的丢失，包括呕吐或腹泻时的体液丢失，是氯化物减少的一个重要途径。在这种情况下，身体会丢失富含氯化物的体液，从而破坏血液中电解质的平衡。此外，当肾脏排泄过多的氯化物时，也会导致循环中的氯化物水平降低，从而引发低氯血症。临床疾病如影响肾上腺的艾迪生病，或使用促进肾脏排泄氯化物的利尿剂，都可能加剧氯化物的丢失，从而促使低氯血症的发生[9]。
代谢性碱中毒：低氯血症常与代谢性碱中毒相关，其特征为血 pH 值升高和碳酸氢盐水平升高。氢离子来自水解离产生的氢离子和氢氧根离子；因此，当氢离子从细胞外液中被移除时，剩余的氢氧根离子与二氧化碳结合形成碳酸氢盐。胃肠道和肾脏的氢离子丢失通常伴有氯离子和钾离子的丢失，从而导致低氯血症和低钾血症。肾功能正常的患者应能迅速通过尿液排出多余的碳酸氢盐。因此，只有当由于以下原因之一导致尿液排出多余碳酸氢盐的能力受损时，代谢性碱中毒才会持续存在：低血容量、有效动脉血容量减少（例如由于心力衰竭或肝硬化）、氯离子缺乏、低钾血症、肾小球滤过率降低、醛固酮增多症或类似疾病，或这些因素的组合。这种关联在长期呕吐或过量碳酸氢盐给药时尤为明显。在呕吐期间，盐酸（含氯离子）的丢失会导致循环中氯离子水平降低。此外，如果过量使用碳酸氢盐或其他碱性物质，氯离子浓度的相对下降也会导致碱中毒。氯离子水平与酸碱平衡之间的相互作用突显了低氯血症在导致代谢性碱中毒方面的重要性[10]。
综合征和疾病：某些综合征和疾病会因肾脏中氯离子转运机制异常而导致低氯血症。巴特综合征（遗传性和获得性）就是一个典型的例子。该综合征的特征是肾小管缺陷影响电解质重吸收，包括氯离子。因此，巴特综合征患者可能会出现慢性低氯血症。了解影响氯离子转运的综合征和疾病，有助于深入了解低氯血症的潜在机制，并指导针对性的管理和治疗措施[11]。
（3）器官功能影响
肾脏影响：氯离子水平的失调显著影响肾功能，主要影响肾脏内肾小管的重吸收和分泌。氯离子调节受损可导致肾小球滤过率发生改变，破坏肾脏有效过滤和排泄物质的能力。其结果可能是电解质失衡的发展，因为氯离子、钠离子和其他电解质之间复杂的平衡遭到破坏。这突显了氯离子在维持肾脏内环境稳定中的关键作用，并强调了其失调对整体肾功能的潜在影响[12]。
心血管影响：氯离子水平在心血管动态中至关重要，其失衡可导致严重的心血管后果。高氯血症，即氯离子水平升高，与不良的心血管结局相关。这包括心输出量减少、心肌收缩力受损以及微循环障碍。这些影响可能导致危重症患者的血流动力学不稳定，并损害组织灌注。相反，低氯血症，即氯离子水平降低，可使个体易患心律失常，从而导致心血管不稳定。严重情况下，可能会引发循环衰竭，这凸显了氯离子在心血管健康中微妙的平衡作用[13]。
神经系统的后果：电解质失衡，包括氯离子水平失衡，会对神经元的兴奋性和功能产生深远影响。严重的氯离子失衡，无论是高氯血症还是低氯血症，都可能表现出神经系统症状。高氯血症及其相关的代谢性酸中毒会影响中枢神经系统，导致意识混乱、嗜睡等症状，在极端情况下，还可能引发癫痫发作或昏迷。而低氯血症同样可能导致神经系统方面的症状，这给氯离子失调的后果又增添了一层复杂性。认识到并处理这些神经学后果对于危重症患者有效维持氯离子平衡至关重要[14]。
二、氯化物状态的临床评估
（1）实验室测量技术
血清氯化物测定：评估氯化物水平的主要且最常见方法是通过血液检测来测量血清氯化物浓度。血清氯化物反映了细胞外液中氯离子的浓度，能够反映机体氯化物的状况。这一实验室检测是诊断和监测电解质失衡的基本工具，有助于临床医生制定干预措施以恢复氯化物平衡[15]。
血气分析：动脉血气（ABG）分析是评估患者酸碱平衡的关键组成部分，其中包括氯化物水平的测定。在重症监护环境中，ABG 分析可提供有关患者整体酸碱平衡中电解质状态的实时信息。在监测其他血气参数的同时监测氯化物水平有助于诊断和管理酸碱失衡，为患者的生理状态提供有价值的见解[16]。
尿氯化物测定：评估尿液中的氯化物水平是一种有价值的诊断工具，尤其有助于了解肾功能以及区分氯化物失衡的肾源性和非肾源性原因。测定尿液中氯化物浓度能让临床医生评估肾脏对氯化物的处理情况，从而了解肾小管的重吸收和分泌功能。这一信息对于明确氯化物紊乱的潜在病因以及指导恰当的治疗干预措施至关重要[17]。
即时检测：技术的进步促使了床旁即时检测设备的开发，这些设备能够快速评估患者的氯化物水平。这些设备能即时出结果，因此在紧急情况或重症监护环境中特别有用，因为这些场合需要及时做出决策。针对氯化物水平的即时检测提高了临床护理的效率，使治疗策略能够根据实时数据迅速调整[18]。
（2）氯化物水平的解读
正常范围：了解血清氯化物的正常参考范围对于临床准确解读至关重要。血清氯化物水平的典型范围约为 96 - 106 毫摩尔/升。需要注意的是，不同实验室进行分析时，正常范围可能存在细微差异。了解这些差异有助于临床医生在实验室既定参考值的背景下解读结果，从而对患者的氯化物状态做出精准评估[19]。
高氯血症解读：血清氯水平升高，即高氯血症，可能表明存在多种潜在疾病。过量使用生理盐水、肾功能障碍导致氯排泄受损或代谢性酸中毒使氯钠比值升高，都可能导致这种电解质失衡。要准确解读高氯血症，临床医生必须考虑钠水平并计算阴离子间隙。这种全面评估有助于确定具体病因，指导针对性干预措施，并解决导致氯水平升高的更广泛的临床背景问题[19]。
低氯血症解读：血清氯水平降低，即低氯血症，可能提示多种临床状况。通过呕吐或腹泻等机制导致的体液丢失、代谢性碱中毒或巴特综合征等疾病都可能导致这种电解质失衡。对低氯血症的准确解读需要全面评估其他电解质和酸碱平衡参数。
弄清楚氯离子、钠离子、碳酸氢根离子及其他离子之间的相互作用对于查明低氯血症的根本原因以及针对潜在病理采取相应干预措施至关重要[20]。
（3）与其他电解质的整合
钠氯关系：钠和氯之间的共生关系维持着人体的渗透压和体液平衡。在评估钠水平的同时检测氯水平至关重要，因为它们平衡的变化可为特定临床状况提供有价值的线索。氯钠比值是一个关键参数，异常比值可能表明存在潜在的病理情况。这种关系的失衡会影响水分分布、细胞渗透压和整体体液动力学，这突显了钠和氯在生理稳态中的相互关联性[14]。
电解质面板分析：与其他电解质（如钾和碳酸氢盐）相结合，能够加深对电解质平衡评估的理解。全面的电解质面板分析使临床医生能够评估不同离子之间复杂的相互作用。一种电解质的异常可能会影响其他电解质，因此需要采取整体的临床评估方法。这种更广泛的观点在危重症患者中尤为重要，因为电解质平衡的紊乱会对器官功能和整体生理稳定性产生连锁反应[21]。
酸碱平衡：氯离子在酸碱调节中的关键作用使其在评估酸碱状态时的检测至关重要。通过计算（钠离子 + 钾离子） - （氯离子 + 碳酸氢根离子）得出的阴离子间隙，对于诊断代谢性酸中毒很有价值。该计算反映了血清中未测定的离子，有助于确定酸中毒的具体类型。阴离子间隙升高可能提示乳酸酸中毒或酮症酸中毒，从而指导采取适当的干预措施。氯离子、碳酸氢根离子及其他离子之间错综复杂的关系，凸显了在全面评估氯离子水平时考虑酸碱平衡的重要性[22]。
三、氯离子水平失调的后果
（1）酸碱平衡紊乱
代谢性酸中毒（高氯性酸中毒）：高氯性酸中毒是一种代谢性酸中毒，其特征是血清氯水平升高，导致血清碳酸氢盐浓度降低。这种酸碱平衡的破坏会导致血液 pH 值下降，影响酶的功能和细胞过程。过多的氯离子通常与过量输注生理盐水或肾功能障碍等状况相关，会破坏正常的碳酸氢盐 - 氯离子平衡。结果，体内氯离子蓄积，而碳酸氢盐却没有相应增加，从而形成酸性环境。高氯性酸中毒可能对器官功能产生临床影响，尤其会影响肾脏和心血管系统 [8]。
碱中毒（低氯性碱中毒）：低氯血症可导致代谢性碱中毒，这是一种以血液 pH 值升高为特征的病症。这种情况常发生在大量丢失富含氯化物的体液时，比如长期呕吐。胃液中盐酸（含氯离子）的丢失会导致血液中氯化物水平降低。由此产生的电解质失衡，即氯化物相对减少，可引发代谢性碱中毒。这种碱中毒状态可表现为神经肌肉兴奋性增强，严重时甚至可能导致抽搐。了解低氯血症与代谢性碱中毒之间的关联对于诊断和处理这些复杂的酸碱平衡紊乱至关重要[23]。
阴离子间隙的变化：氯离子水平失调会直接影响阴离子间隙，这一计算参数对于诊断代谢性酸中毒的潜在病因至关重要。阴离子间隙升高常见于乳酸酸中毒或酮症酸中毒等病症，表明血液中存在未测出的阴离子过多。而在高氯性酸中毒中，尽管存在酸中毒，阴离子间隙仍保持正常，因为过多的氯离子补偿了碳酸氢盐的减少。识别阴离子间隙的变化有助于临床医生缩小代谢性酸中毒潜在病因的范围，并根据具体的酸碱平衡紊乱情况采取适当的干预措施[24]。
（2）肾脏影响
肾小管功能紊乱：氯离子水平失调会对肾脏的肾小管重吸收和分泌功能产生深远影响，从而影响整体肾功能。高氯血症通常与代谢性酸中毒或过量输注生理盐水有关，已被证实会导致肾小球滤过率下降。这种肾功能受损可能会导致急性肾损伤（AKI），这是危重症患者面临的一个严重问题。氯离子平衡的改变会影响肾脏中精细的肾小管过程，破坏肾脏内电解质和酸碱平衡的复杂调节机制[19]。
体液和电解质平衡：肾脏在维持体内体液和电解质平衡方面发挥着核心作用。氯离子水平失调会破坏这种微妙的平衡，从而导致严重的临床症状。高氯血症可能会导致容量不足或过载，影响患者的总体体液状态。氯化物水平的失衡还会影响钠和钾等其他电解质的稳态，对细胞功能和整体肾灌注产生潜在的连锁反应。了解氯化物对体液和电解质平衡的影响对于危重症患者的管理至关重要，尤其是在复苏和体液补充的情况下[4]。
肾毒性：长期高氯血症可能会导致肾毒性，尤其是在与某些药物或治疗干预措施相关联时。在危重症患者中，由于肾脏本身已处于应激状态，肾毒性效应可能会加剧。监测和管理氯化物水平对于降低肾毒性风险至关重要。对于那些含高氯化物浓度、可能导致高氯血症的药物，在整体治疗策略中可能需要重新审慎考虑，以防止对肾功能造成潜在损害。这凸显了在危重症患者中采取细致入微的氯化物管理方法的重要性，充分考虑其对肾脏健康的广泛影响[25]。
（3）心血管效应
对心输出量的影响：高氯血症与心输出量降低及心肌收缩力受损有关。在代谢性酸中毒或过量输注生理盐水等情况下，氯离子水平升高会对心血管系统产生不利影响。心输出量的降低和心肌功能受损会导致血流动力学不稳定，危重症患者组织灌注受损。了解高氯血症对心脏功能的影响对于危重症患者心血管稳定性的管理至关重要[26]。
心律失常和循环衰竭：低氯血症主要与代谢性碱中毒相关，可使患者易患心律失常，如室性心动过速或心室颤动。氯离子水平相对降低，通常由长期呕吐等状况引起，会导致碱中毒。这种电解质平衡的改变会影响心脏的电传导，从而导致心律失常。在严重情况下，低氯血症可能会导致循环衰竭，这凸显了及时纠正电解质失衡以恢复心脏稳定性的紧迫性。对于危重症患者，监测氯离子水平对于预防和管理可能危及生命的心律失常至关重要[23]。
微循环障碍：高氯血症和低氯血症均与微循环障碍有关，影响细胞水平的组织灌注。高氯血症导致的心输出量下降可使微循环受损，影响组织的氧和营养物质供应。同样，低氯血症相关的心律失常会扰乱微血管中的血液协调流动。这些微循环障碍会导致器官功能障碍，并损害患者的总体预后。临床医生在管理危重症患者时，认识到氯离子失衡对微循环的影响至关重要，这有助于采取措施优化组织灌注，减轻器官损伤[27]。
四、氰化物管理策略
（1）液体复苏方案
目标导向治疗：实施目标导向液体治疗是管理危重症患者的基础。该策略根据患者个体需求，将液体输注与特定的临床终点相匹配。通过仔细监测血流动力学状态、尿量和灌注指标等，来指导液体复苏。临床医生根据实时患者参数设定和调整治疗目标，从而优化液体平衡，降低过度水合的风险，并减少电解质失衡（包括高氯血症）的可能性。目标导向治疗提高了液体管理的精准度，在复杂的临床情况下促进了个体化治疗[28]。
限制生理盐水的使用：高氯血症与生理盐水的使用之间的关联促使临床医生重新考虑液体的选择。限制使用富含氯化物的生理盐水是一种积极措施，旨在降低高氯性酸中毒及其他电解质失衡的风险。平衡晶体液因其电解质成分更接近生理平衡，作为生理盐水的替代品越来越受到青睐。通过选择更符合人体自然电解质平衡的液体，临床医生旨在将高氯血症相关的不良影响降至最低，为危重症患者的液体复苏提供更安全的方法[29]。
动态指标与静态指标：诸如每搏量变异度或脉压变异度之类的动态指标，相较于仅依靠静态参数而言，为液体复苏提供了更为先进的方法。动态指标能够实时反映血管内容量和心脏前负荷的变化，从而实现对液体输注更精准的调整。这种方法降低了过度补液和高氯血症的风险，尤其是在静态参数可能无法准确反映患者液体反应性的情况下。将动态指标纳入液体管理策略中，能够增强临床医生优化血管内容量的能力，根据患者个体需求调整干预措施，并最大程度减少电解质失衡的可能性[30]。
（2）晶体液与胶体液的使用
晶体液作为首选方案：晶体液包括生理盐水和平衡晶体液，在各种临床环境中常被用作液体复苏的首选方案。这些溶液具有诸多优点：易于获取、成本效益高以及患者耐受性良好。生理盐水含 0.9% 的氯化钠，因其简单易得，在急诊和重症监护中被广泛使用。平衡晶体液更接近血浆电解质成分，为降低生理盐水相关的高氯血症风险，其使用日益受到青睐。晶体液的通用性和熟悉度使其成为液体复苏方案中的重要组成部分，为危重症患者的初始干预措施奠定了基础[31]。
特定情况下的胶体液：在特定情况和患者群体中，可考虑使用白蛋白等胶体液或羟乙基淀粉等合成溶液。胶体液比晶体液更昂贵。对于需要补液的危重症患者，胶体液在降低死亡率、减少输血需求或减少肾脏替代治疗（在肾功能衰竭时过滤血液，有或无透析机）方面优于晶体液。由于分子量较大，胶体液比晶体液更能有效地扩充血管内容量。在严重低血容量或有液体超负荷风险的患者中，胶体液可能更有用，因为它们能以较小的容量达到类似的扩容效果。然而，晶体液和胶体液的选择仍存在争议。这高度依赖于患者个体特征、临床背景以及安全性和成本效益的考量。胶体液相关的潜在风险，如凝血功能障碍和肾功能不全，必须在特定情况下仔细权衡其潜在益处[32]。
（3）平衡溶液的作用
降低高氯性酸中毒的风险：由于生理盐水与高氯性酸中毒相关联，人们开始更多地考虑使用平衡晶体液。这类溶液，如乳酸林格氏液或 Plasma-Lyte，旨在更接近地模拟血浆中的电解质成分。通过提供更平衡的电解质比例，包括更低的氯化物浓度，它们为生理盐水提供了一种替代选择，有可能降低高氯性酸中毒的风险。在需要谨慎管理氯化物的情况下，比如肾功能不全的高危患者或已有酸碱平衡紊乱的患者，临床医生可能会选择平衡晶体液以减少与高氯血症相关的不良影响[33]。
电解质成分的考量：电解质成分的考量是根据患者个体需求定制液体治疗方案的关键方面。含氯量较低的平衡晶体液对于维持电解质平衡和酸碱稳态至关重要。虽然生理盐水的氯浓度为 154 毫摩尔/升，但平衡溶液提供了更精细的处理方式。例如，乳酸林格氏液的氯含量约为 109 毫摩尔/升。临床医生在选择液体治疗方案时，应仔细评估患者的特征、潜在疾病以及每种情况下的具体电解质需求。通过考虑溶液的电解质成分，医疗保健提供者能够优化液体管理策略，降低电解质失衡及相关并发症的风险[34]。
（4）个体化患者治疗方案
评估患者的风险因素：识别患者特异性的氯离子失衡风险因素是预防不良后果的基础。风险因素可能包括既往肾功能不全、电解质紊乱或易导致体液失衡的状况。对这些因素进行全面评估，使临床医生能够根据患者的具体需求制定个性化的氯离子管理策略。例如，对于肾功能受损的患者，应优先考虑减少高氯溶液的使用，以降低进一步肾并发症的风险。对患者风险因素的细致理解有助于采取积极的干预措施，预防氯离子失衡及其相关并发症[35]。
持续监测：对氯化物水平进行持续监测，尤其是针对高危患者，对于早期发现和干预至关重要。这种监测可以通过定期实验室检测或即时检测设备来实现，以获取实时结果。肾功能不全或接受大量液体输注的高危患者可能需要更频繁地监测，以确保及时发现氯化物水平的异常。持续监测使医疗保健提供者能够主动应对失衡情况，防止电解质紊乱进一步恶化，从而优化患者预后[36]。
适应不断变化的情况：重症监护患者通常会出现临床状况的动态变化，这就需要能够适应不断变化情况的液体和氯化物管理策略。定期根据患者的反应重新评估和调整补液方案是有效管理的关键组成部分。随着患者临床状况的变化，例如对干预措施的反应或潜在疾病的缓解，医疗保健提供者应准备好相应地调整补液和氯化物的给药。这种适应性确保干预措施始终与患者不断变化的需求保持一致，从而降低氯化物失衡纠正不足或过度的风险[37]。
五、临床试验和循证实践
（1）相关临床研究概述
管理氯化物水平对于患者护理至关重要，尤其是在重症监护病房（ICU）等重症监护环境中。氯化物水平失衡，即低氯血症或高氯血症，分别指氯化物水平低于或高于正常水平，这种情况可能由患者入住 ICU 之前和期间的多种因素引起[38]。低氯血症和高氯血症均与不良临床结局相关，包括死亡率增加和急性肾损伤（AKI）的发生[38,39]。鉴于氯化物浓度在 ICU 患者复苏液中的重要性，研究人员已将注意力集中在这一患者护理方面。相关研究领域特别探讨了平衡晶体液与生理盐水在危重症成人液体治疗中的相对有效性和安全性[38-40]。
已针对不同患者群体开展了多项研究，考察了诸如死亡率、急性肾损伤、营养状况以及凝血病和输血需求等因素[38]。尽管已付出这些研究努力，但对于危重症成年患者在液体复苏时选择平衡晶体液还是生理盐水，仍存在不确定性。这凸显了在重症监护中管理氯化物的复杂性，需要持续开展研究，并采取细致入微的方法来满足重症监护病房中患者的多样化需求。
（2）关键发现与争议
临床研究揭示了重症监护中氯化物管理的关键见解，强调了三个主要发现。首先，低氯血症和高氯血症等氯化物紊乱一直与不良临床结局相关。这些不良结局包括死亡率增加和急性肾损伤（AKI）的发生率升高[38,39]。重症监护病房（ICU）内用于复苏的液体中氯化物浓度已成为影响患者预后的关键因素。这一认识突显了在为危重症成人进行液体治疗时，仔细考虑所用液体成分的重要性。尽管进行了大量研究，但关于平衡晶体液和生理盐水的最佳选择仍不确定[38-40]。在 ICU 中进行大量液体复苏时使用高氯化物溶液的问题一直存在争议。一些研究建议，使用氯化物含量较低的液体，如乳酸林格氏液，可能同样有效，且具有避免高氯血症的优势，而高氯血症已被证实与不良预后相关[39]。这些发现共同凸显了在重症监护中管理氯化物的复杂性。鉴于具体的临床情境以及氯化物水平对患者预后的潜在影响，持续的研究以及对液体治疗采取细致入微、个体化的策略至关重要。
（3）当前知识的空白
尽管已有大量相关研究，但对于危重症患者的氯化物管理仍存在知识空白。对于低氯血症的确切机制和最佳管理策略，目前尚未完全明了。尤其需要更深入地了解低氯血症的复杂性以及如何最有效地进行管理。不同液体治疗方案（如平衡晶体液和生理盐水）的相对疗效和安全性仍存在不确定性，有待进一步研究[40]。这凸显了在重症监护环境中进行液体管理决策的复杂性，并表明在选择最适宜和最有益的治疗方案方面仍需不断探索。此外，低氯血症对患者长期预后的影响也是另一个需要深入研究的领域。了解低氯血症如何在较长时期内影响患者，对于制定全面有效的护理策略至关重要。此外，还有必要探究通过更具针对性和细致入微的氯化物管理方法能否改善患者的护理效果[41]。
六、氰化物管理中的实际考量因素
（1）监测与监视
常规实验室监测：制定监测氯化物水平的常规时间表对于氯化物管理至关重要。可根据临床情况和患者特征制定定期检测血清氯化物浓度的血液检查时间表。在重症监护环境中，可能需要每天或更频繁地进行测量，因为在此类环境中电解质失衡可能会迅速产生严重后果。这种方法有助于及时发现偏差。从正常的氯化物水平中识别出异常情况，使医疗保健提供者能够主动干预，预防不良后果，尤其是在高危患者或接受重大治疗的患者中[42]。
床旁检测：床旁检测设备能够即时评估氯化物水平，是很有价值的策略，尤其是在紧急情况或需要迅速做出决策时。床旁检测能提供实时结果，使临床医生能够根据患者的电解质状况迅速采取干预措施。这种方法在时间至关重要的重症监护场景中尤其有益，它能快速高效地评估氯化物水平，避免了传统实验室处理带来的延误。床旁检测提高了医疗团队应对氯化物平衡急性变化的反应能力[43]。
整合到电子健康记录（EHR）中：将氯化物监测数据整合到电子健康记录（EHR）中是一项战略举措，这能提高数据的可获取性，并有助于全面了解患者电解质状况的长期变化。这种整合有助于趋势分析，使医疗保健提供者能够追踪氯化物水平的变化，识别模式，并就患者管理做出明智的决策。它还通过提供一个集中且易于访问的信息源，促进医疗团队成员之间的沟通。将氯化物监测整合到 EHR 中有助于形成一个连贯的患者护理方法，确保所有相关提供者都能获取到相关数据，从而做出全面的决策[44]。
（2）实施中的挑战
液体超负荷问题：在重症监护中，维持适当的液体状态与避免液体超负荷之间取得微妙平衡是一项常见挑战。临床医生必须警惕医源性高氯血症，这主要是由于使用了富含氯化物的液体所致。对于心肾功能受损的患者，液体超负荷的风险尤为突出。仔细考虑患者个体因素、持续评估液体反应性以及谨慎使用液体（包括选择合适的溶液）对于维持这种微妙平衡至关重要[45]。
建立一致的管理规范：在不同医疗环境和不同护理人员之间制定并实施一致的氯化物管理规范是一项颇具挑战性的任务。基于循证实践的标准化指南有助于在氯化物管理方面建立统一性。针对医疗专业人员开展有关液体复苏和电解质管理的教育活动有助于采用标准化的规范。实施一致的规范可确保在各种临床场景中应用最佳实践，从而提高患者护理的质量和安全性[46]。
对变革的抵制：从传统做法（如常规使用生理盐水）向采用平衡液等新策略的转变可能会遭遇阻力。临床医生可能习惯了既定的常规操作，而改变做法需要克服根深蒂固的习惯。培养基于证据的实践文化，辅以教育以及清晰地传达替代策略的优势，对于克服变革阻力至关重要。向临床医生阐明新方案背后的原理，并展示其对患者预后的影响，有助于增强他们对采用更新的氯化物管理方法的信心[47]。
（3）多学科方法
医疗保健提供者之间的协作：采取多学科方法，包括医生、护士、药剂师和其他相关医疗专业人员，对于全面的氯化物管理至关重要。定期沟通和共同决策有助于全面了解患者的病情，并有助于制定全面的护理计划。每位医疗保健提供者都具有独特的视角，协作能够促进氯化物管理的协同效应，从而提高患者护理的整体质量[48]。
教育与培训：持续开展教育和培训活动对于医疗团队了解氯化物平衡的重要性、氯化物失衡带来的风险以及最新的基于证据的氯化物管理策略至关重要。持续学习使医疗专业人员能够适应不断变化的实践，并将新知识融入临床决策中。通过投资教育和培训，医疗机构能够营造一种持续改进的文化，确保提供者具备有效管理氯化物所需的知识和技能[49]。
将营养和药学服务纳入其中：营养师和药剂师在氯化物管理中发挥着关键作用，尤其是在接受肠内或肠外营养的患者中。这些专业人员通过计算营养来源中的氯化物摄入量、根据患者需求调整营养方案以及在选择药物时考虑其氯化物含量，为患者提供全面的护理。将营养和药学服务纳入氯化物管理策略中，确保了从饮食和药物两方面全面考虑氯化物的来源，从而采取综合性的管理方法[50]。
与患者共同决策：让患者参与有关其自身护理的讨论，包括特定氯化物管理策略的依据，有助于实现共同决策。就不同干预措施的风险和益处与患者进行透明沟通，能够促进患者的参与度和依从性。当患者了解氯化物平衡的重要性以及某些管理决策背后的原因时，他们更有可能积极参与自身护理并遵循推荐的治疗方案[51]。
七、未来的发展方向和研究需求
（1）新型疗法与干预措施
选择性氯离子调节剂：研究开发专门针对氯离子通道的选择性氯离子调节剂或药物，为实现精细的氯离子调节提供了潜在途径。通过专注于选择性调节，研究人员旨在从分子层面进行干预，从而更精准地控制氯离子水平。这种方法有望降低广谱干预措施带来的不良反应风险，最大程度减少对其他电解质和生理过程的影响。选择性氯离子调节剂可能为危重症患者的氯离子管理提供一种有针对性且个性化的策略[52]。
精准液体复苏：技术的进步以及患者监测系统的改进或许能够实现更精准、个性化的液体复苏策略。对患者液体状态、电解质水平以及血流动力学参数进行持续实时监测，能够为氯化物管理提供一种动态且个性化的方案。这种由实时数据指导的精准液体复苏，有可能优化氯化物平衡，同时将失衡风险降至最低。根据每位患者的具体反应和需求来调整干预措施，或许能在重症监护环境中实现更有效且更安全的液体管理[53]。
静脉输液的创新：对新型静脉输液的研究仍在继续，这些新型输液具有优化的电解质成分，包括更低的氯化物含量，有望改善危重症患者的氯化物管理。更贴近生理条件的输液配方创新，可能有助于降低电解质失衡及相关并发症的风险。这些进步可能会带来更符合危重症患者特定需求的静脉输液，从而优化液体复苏效果和整体患者预后[34]。
（2）进一步研究的领域
氯化物管理的长期影响：了解氯化物管理策略的长期后果对于全面的患者护理至关重要。研究工作应探索不同干预措施在急性期之后对患者结局的影响。这包括研究其对长期肾功能、心血管健康和总体死亡率的潜在影响。纵向研究能够为氯化物管理实践的持续影响提供有价值的见解，指导临床医生做出兼顾即时结果和患者长期健康的明智决策[54]。
亚人群和脆弱患者群体：针对特定患者群体（如肾功能不全患者、老年人或儿童患者）开展氯化物管理的研究对于制定个体化干预措施至关重要。脆弱患者群体对氯化物管理策略的反应可能有所不同，了解这些细微差别对于优化临床护理至关重要。研究应关注不同亚人群中氯化物失衡的独特考虑因素和潜在风险，从而促进个性化和针对性方法的发展[55]。
经济和资源利用影响：评估各种氯化物管理策略相关的经济影响和资源利用情况对于医疗保健系统至关重要。比较效果研究能够帮助决策者确定成本效益高且高效的氯化物管理方法。了解不同干预措施的经济影响，包括并发症和住院时间延长相关的成本，能够为医疗保健政策和资源分配提供信息，最终有助于提高医疗保健服务的可持续性和效率[56]。
（3）对重症监护指南的潜在影响
平衡溶液的纳入：随着支持使用平衡晶体液的证据不断积累，未来更新的重症监护指南可能会优先考虑这些溶液，而非传统的高氯化物选择。指南可能会发展为在各种临床场景中强调平衡晶体液的优先使用，考虑到其在降低高氯血症风险方面的潜在益处。可能会根据患者的特征（如肾功能和合并症）提供具体建议，以指导临床医生选择最合适的液体复苏方案[33]。
个体化方法的整合：未来重症监护指南可能会越来越强调根据患者的具体因素进行个体化氯化物管理的重要性。这种转变反映了对患者群体异质性的认识，以及对患者护理更细致、更个性化的方法的需求。指南可能会提供框架，根据年龄、潜在健康状况以及危重症的性质来调整氯化物管理策略。这种个体化的方法通过考虑每位患者独特的需要和风险，能够优化患者的治疗效果[37]。
持续监测建议：鉴于持续监测的价值，未来的重症监护指南可能会建议将氯化物水平的实时评估纳入其中，尤其是在高危患者中。持续监测能够根据患者病情的变化动态调整液体和氯化物的管理。指南可能会就使用即时检测设备和其他监测技术提出建议，以使医疗保健提供者能够及时发现并处理氯化物水平偏离正常的情况。这种主动的方法有助于预防严重电解质失衡及其相关并发症的发生[57]。
结论
总之，危重症患者的氯化物管理是临床护理中一个动态且多方面的方面。这篇全面的综述强调了氯化物在维持生理平衡中的重要性，探讨了失衡的病理生理学，详细介绍了临床评估策略，并深入研究了失调水平的后果。关键要点的综合强调了个性化患者护理、谨慎选择静脉输液以及持续监测实践的重要性。随着临床医生在这一复杂领域中前行，未来的研究方向和需求为精准治疗、个性化方法以及对重症监护指南的潜在影响开辟了道路。对临床实践的影响强调了适应性、基于证据的决策以及致力于改善患者预后的必要性。最后，不断发展的氯化物管理领域需要采取协作和知情的方法，医疗保健提供者应保持警惕，不断了解新进展，并致力于提高危重症患者的福祉。
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