病例全身浮肿的酮症酸中毒，补水和利尿怎么协调啊？

自己姐姐，因为全身浮肿和全身乏力来医院找我，我一看就开了住院单，才45岁，啥病啊能让一个中年人肿成这样？

问诊，1周前劳累后发病，既往有糖尿病数年，因为没在意，未去控制，未规律吃药和监测血糖。查体，全身浮肿，凹陷性，精神差，腹部轻压痛，位置不定。没有其他症状，随机血糖26.9mmol/l。

查的结果出来了，头颅没事，胸部没事，肝胆胰脾肾没事，尿酮体2个➕，白蛋白22.4g/l， 总胆固醇13.37mmol/l,低密度脂蛋白8.36mmol/l。

初步诊断，糖尿病肾病，糖尿病酮症，肾病综合征，低蛋白血症，

问题来了，酮症需要大量补水，都肿得扎针都困难了，该怎么补水和利水………还不让下尿管？这出入量记录可是个难题。

还是要一步步来的，告知病情和治疗方案，重点讲了治疗方案的矛盾点，希望家属支持一下，同意下尿管和自行购买人血白蛋白！

药物上，1.降糖，我把短效胰岛素泵上，50单位短效胰岛素加100ml盐水，10ml/h泵入，血糖尽量降下来，然后10单位基础胰岛素晚上打上，短效的胰岛素等明天空腹血糖出来再定。

2，补液和利尿，我选择边补液边利尿，查尿酮体qd，100ml盐水加200mg呋塞米针，10ml/l泵入。布美他尼针1.0g一天二次。人血白蛋白10g每天一瓶。4000ml液体补上。先盐后糖，出量不详，尿了5次，见尿补钾。

3.其他的，营养心肌，改善循环，保护胃粘膜。适当使用西地兰针增强心肌收缩力。

第二天，诉心慌好转，浮肿稍减退，血糖降到空腹15mmol/l,但是水肿下降速度很慢，尿酮体阳性。加上短效胰岛素三餐前8u，根据血糖结果调节剂量，长效胰岛素量不变，继续当前治疗。

第三天，无不适，空腹血糖13.9mmol/l，浮肿稍微减退，水肿下降速度也慢，尿酮体阴性，立即减少补液，利尿药物量不变，继续降血糖强心利尿补蛋白。胰岛素量不变，继续调整。

第四天，空腹血糖11.5mmol/l，水肿明显减退，无不适，我开始怀疑，我之前是不是不用补液，这个酮体也能下来，毕竟酮体高的原因很多，没找到不补液的证据。

第五天，空腹血糖8.6mmol/l，水肿继续减退，给家属谈到病情，家属担心，想到上级医院再查查，糖尿病合并肾病综合征，去看看也好，办理转诊。

第七天出院，当天空腹血糖7.5mmol/l，全身无浮肿，无不适。去上级医院办理住院，后续跟踪，确诊为糖尿病肾病综合征，治疗后又反复水肿1次，继续跟踪。

第一次治疗补液和利尿矛盾的病历，记录下来。请大家指正。