病历书写不规范导致赔偿42.2万元！

近日，一份2024年6月份的医疗纠纷判决书登上热搜，事情早已过去10个月，关注度不降反增，可见此事影响之深远。

案件详情

据悉，原告（高某庆、高某军）的父亲于2022年4月15日因高血压前往天津某中西医结合诊所治病，该诊所经诊断后为其开具了含有天麻素、甘露醇、曲克芦丁、川芎嗪的生理盐水注射液注射治疗，每日输注两小时。2022年4月19日，高父在输液过程中发生昏迷，诊所负责人拨打120，紧忙将其送至天津某三甲医院进行治疗，确诊为大面积脑梗死、肺部感染、高血压症极高危、脑动脉狭窄或闭塞。高父住院治疗3天后，于2022年4月21日出院，由原告在家照顾，于2022年5月7日去世。

高父去世后，原告认为父亲的去世与该诊所有直接关系，将其告上法庭，要求诊所赔偿646 075.88元。

未尸检，无法医疗鉴定

后续诊所给出了逻辑严密的证据，认为患者死亡与诊所无直接关系，故请求法院驳回原告的全部诉讼请求。但家属认为高某是在诊所昏迷的，坚持要求诊所赔偿。

法院要求鉴定结果，鉴定机构认为，高某未行尸检明确死亡原因，我机构无法分析判断医疗过错与死亡后果之间的因果关系，该鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，我鉴定所决定不予受理此次鉴定委托。

转机：紧盯“医方未按规定写病历”

就在案件僵持之时，原告向当地卫生健康委举报该诊所存在“病历书写不规范”的情况。

卫生健康委查明，该诊所在2022年4月15—19日对患者高某高血压病症进行治疗过程中，未按照《病历书写基本规范》第十四条“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的规定填写病历资料，对该诊所予以警告，罚款人民币50000元的行政处罚。

基于此，法院认为，在本案中，高某到该诊所治疗高血压病，该诊所的医务人员为其提供诊疗服务，制定并实施了输液治疗的方案，但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料。同时没能尽到相应的诊疗义务，导致高某在治疗过程中不但没能缓解病症，还导致病情加重、昏迷。

高某被送到某市某医院治疗后，被诊断为大面积脑梗死（双小脑、右枕、左颞枕、左侧后脑、脑干），肺部感染，高血压症极高危，脑动脉狭窄或闭塞，直至死亡的后果。该后果固然有高某自身疾病的原因，但被告某诊所仍应对损害结果承担主要责任。

2024年1月10日，法院作出判决：该诊所承担70%的责任，赔偿422 012.22元。

有这个教训在前，你还敢不写病历、不规范书写病历吗？你们科室的病历都是谁写的？多长时间内完成的呢？欢迎讨论👏

思考：

在审视医疗领域的民事诉讼案件时，不难发现，由于病历书写不规范导致的赔偿案例屡见不鲜。同时，对医院及医务人员的处罚力度也在逐年增加。这些行政处罚案例凸显了病历书写规范的重要性以及相关法规执行的严格性。此外，随着众多医疗法规的颁布和实施，医院及医务人员必须更加严格地遵守《病历书写基本规范》。

医务人员在进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动时，需收集相关信息，并通过归纳、分析、整理来形成病历。病历的书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整的原则。为了确保病历的这些质量标准，医务人员应在患者就诊的同时及时完成病历记录。这一点需要医疗机构和医务人员给予高度重视，切不可掉以轻心。