病例【5分钟学手术技术】—经下胫腓联合的腓骨远端骨折（Weber B）手术治疗原则

一、病例摘要

基本信息

• 患者年龄：32岁
• 性别：男性
• 受伤情况：在潮湿的草地上滑倒，扭伤右踝关节
• 就诊时间：伤后第2天
• 症状：右下肢持续疼痛

诊断结果

• 影像学检查：踝关节X线片显示外踝骨折（AO/OTA 44B1.1，Denis/Weber B，Lauge-Hansen 分型旋后-外旋型2期）
• 其他检查：足部神经血管未见异常

临床表现

• 体征：外踝周围轻度肿胀（图3.1-2）
• 影像学表现：X线片显示腓骨简单斜行骨折，移位超过2 mm，可见内踝间隙增宽（图3.1-1a、b）

二、术前计划

手术指征

AO/OTA 44B1型骨折移位，软组织轻度肿胀，是早期切开复位内固定（ORIF）的指征。一般来说，纵向或向内移位超过2 mm是手术适应证。根据骨折类型，预计在腓骨固定后下胫腓联合稳定。因为任何踝关节骨折类型都可能发生下胫腓联合不稳定，所以对于所有手术治疗的踝关节骨折，都必须仔细评估下胫腓联合稳定性。

手术考虑因素

• 手术入路：腓骨单纯斜行骨折通常采用外侧入路。
• 固定方式：使用一枚骨块间拉力螺钉和一枚中和接骨板进行固定。
• 稳定性检查：完成腓骨固定后，需要在C臂机透视下检查三角韧带和下胫腓韧带的稳定性。

手术器械

• 3.5 mm（2.7 mm 或 2.4 mm）骨皮质螺钉
• 4.0 mm 骨松质螺钉
• 1/3 管状接骨板
• 点式复位（Weber）钳

三、手术室准备

患者体位

• 仰卧位：同侧髋部垫高，以方便手术操作。

麻醉方式

• 全身麻醉：适用于大多数患者。
• 区域阻滞或椎管内麻醉：根据患者情况和手术需求选择。

C臂机位置

• 对侧放置：C臂机置于患者对侧，显示屏放在患者肩部附近，C臂机与手术床成90°夹角。

止血带

• 简单骨折类型：通常无需使用止血带。

四、手术操作

腓骨远端骨折的切开复位内固定

1. 切口：在腓骨远端中线上做外侧纵切口（图3.1-4）。注意轻柔操作软组织。
2. 显露骨折线：显露斜行骨折线，清理折端血肿（图3.1-5）。采用复位钳复位骨折。
3. 复位：必须恢复远折端的长度和旋转（图3.1-6）。从前到后，从头侧至尾侧，垂直骨折线方向置入骨皮质拉力螺钉。
4. 固定：如果患者骨质良好，螺钉需要埋头以防止在拧紧螺钉时螺钉尖和骨折线出现移位（图3.1-7）。
5. 透视检查：C臂机透视检查螺钉位置（图3.1-8）。
6. 接骨板固定：采用1/3 管状接骨板作为中和接骨板，在腓骨尖部轻微预弯接骨板以适应腓骨远端轮廓（图3.1-9）。
7. 注意事项： 腓骨远端骨折块至少拧入2枚全螺纹螺钉，近端最好拧入3枚骨皮质螺钉，自攻螺钉用于骨皮质坚硬的患者，很少需要这样做（图3.1-10)。
8. 
   

检查下胫腓联合稳定性

1. 韧带检查：完成腓骨固定后，检查下胫腓联合韧带。如果存在胫腓联合撕脱（Tillaux-Chaput 或 Wagstaffe 骨折），应将其复位并用2.7 mm 或 3.5 mm 螺钉、克氏针或缝合锚固定（图3.1-11）。
2. 复位工具：将一把椎板撑开器或骨钩插入腓骨远端前内缘，并向外侧牵拉，C臂机透视检查下胫腓联合稳定性。
3. 
   

内侧处理

• 内侧切开：只有在无法达到踝穴完美复位的情况下，才考虑切开内侧。
• 三角韧带处理：有时三角韧带可能会嵌入距骨和内踝之间的内侧沟中，阻碍距骨在踝穴中的正确对位。否则无需切开内侧。

术后影像学检查

• X线片：内固定完成后，拍摄标准的AP位、踝穴位和侧位X线片（图3.1-12）。

五、陷阱和并发症

陷阱

腓骨远端骨折块长度和旋转复位不足

• 问题：当腓骨远端骨折块的外侧或前方有细小粉碎骨折区域时，可能会导致复位不良。
• 解决方法：沿骨折块后缘去除1 mm 长骨膜后，可以更好地判断复位。此外，远端骨折块的近端呈尖刺状，可将其精确复位到近折端相对应的沟槽中（图3.1-13）。

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远端螺钉固定入关节内

• 问题：在远端骨块钻孔时，钻透对侧皮质可能会造成螺钉长度测量错误。
• 解决方法：钻孔时最好轻轻向后拉钻头。测深尺应置于接近对侧皮质的位置，并从所测长度中减去2 mm（图3.1-14）。这样做可确保置入正确长度的螺钉。

忽略下胫腓不稳定

• 问题：AO/OTA 44B1.1型踝关节骨折可能存在下胫腓联合不稳定。
• 解决方法：如果未处理下胫腓联合骨性撕脱，可能会造成下胫腓不稳定和不匹配。

并发症

• 损伤腓浅神经：在切口近端仔细分离解剖可避免此并发症。
• 固定丢失：术后需严格遵从术后治疗方案，术后6周内不允许负重（图3.1-15）。
• 腓骨远端畸形愈合：主要是旋转不良，也会出现短缩，外翻少见，导致踝关节炎。
• 慢性下胫腓不稳定：引发距骨脱位和关节炎。

六、其他技术

• 拉力螺钉固定
• 对于骨长斜行骨折，可以使用2~3枚拉力螺钉固定，无需使用中和接骨板（图3.1-16)。患者必须严格遵从术后治疗方案，术后6周内不允许负重。
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• 张力带接骨板固定 短斜行或横行骨骨折可在外侧或后方使用张力带固定。
• 1/3管状抗滑接骨板固定
• 可以在后侧使用1/3管状抗滑接骨板固定，经接骨板拧人拉力螺钉。无需预弯接骨板。接骨板可以贴附在平滑的腓骨后外侧。这一技术常用于经后外侧人路复位三踝骨折或Pilon骨折（图3.1-17）。
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• 双皮质固定 使用后侧接骨板固定时，远折端螺钉可以采用双皮质固定，从腓骨前方穿出。但如果螺钉距离腓骨尖在1cm以内，螺钉尖可能会造成腓骨长短肌腱刺激症状。

七、术后治疗和康复

术后治疗

• 被动活动：在拔除引流管之后开始术后被动活动度（range-of-motion，ROM）训练。
• 部分负重：患者部分负重和关节活动后复查X线片提示无复位丢失（图3.1-18）。
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康复计划

• 术后6周：开始包含ROM练习、肌肉训练在内的康复计划。
• 术后10周：完全骨性愈合，最终ROM与健侧相似。

八、书籍原图

来自《AO足踝骨折治疗原则》

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