病例经验：妇科夜间急诊下腹痛原因，别忘了它！

夜班急诊下腹痛，而超声又提示附件包块时，你会想到什么？

1.异位妊娠？

2.卵巢囊肿扭转？

3.黄体破裂？

4.盆腔炎性疾病？

5.卵巢巧克力囊肿破裂？

患者，44岁，因下腹痛10余天，加重3小时余于凌晨4:50急诊入院。有糖尿病史，有2次剖宫产史，宫内放置节育环数年。近4个月来月经期延长至10余天。10天前开始出现下腹隐痛，左侧为甚，活动后加重；7天前月经来潮，量如从前，腹痛不缓解；6天前当地社区诊所就诊，考虑盆腔炎，给予妇科千金、左氧氟沙星口服至今，效果欠佳；2天前夜间发热1次，最高达38度，口服布洛芬2片退烧；3小时前因腹痛突然加剧，为持续性，急诊入院。急诊行腹部CT提示：胆囊结石、左侧输尿管轻度扩张；妇科超声提示：左侧附件区探及一囊实性包块，测值约4.2cm✖️3.1cm。

入我科后查体：左下腹压痛明显，阴道流血较多，余未见明显阳性体征。

血常规：白细胞11.9，CRP：14.59，中性粒细胞比率：87.5%。HB：83g/L。（贫血原因：长期月经量多？炎症消耗？）降钙素原：0.44（小于0.5正常）；出血四项：凝血酶原时间PT 14.4（大于14）、凝血酶原活动度74.25（小于80）、纤维蛋白原4.43（大于4）。大生化：白蛋白39。血HCG（-）。卵巢肿标：均正常。

备术期间给予取出节育环，腹痛不缓解。期间下床活动2次后均出现腹痛加剧，平卧一段时间后可稍缓解。建议腹腔镜探查，但患者家属表示不明确诊断前不同意手术。于是再次请床旁超声，阑尾、肾输尿管膀胱超声均无异常。妇科超声提示：左附件区探及一大小约4.2✖️2.5cm的椭圆形低回声，似卵巢形态，边界欠清，内部回声不均，盆腔积液约4.9✖️2.4✖️1.7cm。不除外黄体破裂。遂给予抗炎、止血治疗。

至当日下午15时许，患者腹痛仍不缓解，考虑“黄体破裂”行腹腔镜探查，术中见：部分肠管粘连于宫底及子宫后壁，右侧卵巢及输卵管与部分肠管间有膜状粘连，左侧附件与乙状结肠致密粘连包裹固定于宫底及子宫左后壁。行粘连分解过程中见有脓液流出，考虑盆腔积脓，继续分离见输卵管增粗，大小约5✖️3cm，质韧，组织糟脆，左侧卵巢呈腐蚀性状，大小约3cm✖️2cm，遂行左侧输卵管切除术。

该患者术后诊断为：右侧输卵管卵巢脓肿。

以前遇上下腹痛的病号，会考虑盆腔炎，但有包块时很少往盆腔脓肿上考虑，以后要把这一条也记在鉴别诊断里。本例患者之前用过抗生素，在心里下意识就排除了盆腔炎，但其实该患者表现很典型，持续性下腹痛、发热、附件包块。还是经验不足，未想到。