病例消化性溃疡治疗

病例信息

【患者信息】

性别：男

年龄：45岁

职业：司机

住院号：20250411-PU001

【主诉】

反复上腹痛3个月，加重伴黑便1周。

【现病史及既往史】

• 现病史：3个月前无诱因出现上腹隐痛，空腹及夜间明显，进食后缓解，伴反酸、嗳气。外院胃镜示“十二指肠球部溃疡（A1期）”，口服奥美拉唑20mg bid后症状缓解。1周前因劳累后疼痛加重，解柏油样便2-3次/日，量约200ml，伴头晕、乏力。

• 既往史：长期服用阿司匹林100mg/d（冠心病二级预防），否认肝炎、糖尿病史。

【检查】

• 体格检查：BP 100/60mmHg，HR 92次/分，贫血貌，腹软，剑突下压痛（+），无反跳痛，肠鸣音8次/分。

• 实验室检查：

◦ 血常规：Hb 82g/L↓，WBC 6.5×10⁹/L，大便潜血（+++）。

◦ 幽门螺杆菌检测：C13呼气试验（+）。

• 内镜：急诊胃镜示十二指肠球部溃疡（Forrest Ib期），活动性渗血，周围黏膜充血水肿。

【临床诊断】

1. 十二指肠溃疡伴出血（Forrest Ib期）。

2. 幽门螺杆菌感染。

3. 失血性贫血（中度）。

【治疗经过及结果】

1. 初始治疗：

◦ 禁食，静脉补液（生理盐水1500ml/24h）+ 输血（悬浮红细胞2U）。

◦ 抑酸：艾司奥美拉唑80mg静推后8mg/h维持×72h。

◦ 止血：内镜下钛夹止血+肾上腺素局部注射。

◦ 根除Hp：铋剂四联疗法（艾司奥美拉唑20mg bid+阿莫西林1g bid+克拉霉素500mg bid+枸橼酸铋钾220mg bid×14天）。

2. 疗效：

◦ 48小时后未再排黑便，Hb升至95g/L。

◦ 5天后恢复流质饮食（米汤→烂面条）。

3. 出院计划：

◦ 停用阿司匹林，改用氯吡格雷75mg/d抗血小板。

◦ 随访：4周后复查胃镜及Hp检测。

总结与讨论

警惕再出血、穿孔等并发症，长期避免NSAIDs及刺激性饮食。