经期严重下腹疼痛——带你看教科书级别盆腔子宫内膜异位症
病例信息
【患者信息】：患者，女，33岁，1-0-1-1。足月顺产1胎，早孕人流1次。
【主诉】：经期严重下腹疼痛4天。
【现病史及既往史】：平素月经规则，周期28-30天，经期6-7天，量中等，色暗红，近1年偶有严重痛经。LMP:2025-03-19，此次月经来潮下腹疼痛难忍，持续4天后缓解，外院查B超提示：右侧附件囊实性回声（大小约4.7*3.4cm，未见明显血流信号）。现月经已干净，我院复查B超：右附件区见两个囊性包块，大小分别约43*29mm、31*26mm，壁厚，不光滑，内见细密点状等回声，考虑子宫内膜异位囊肿（巧克力囊肿）。既往无特殊病史。
【检查】：妇科检查：后穹隆未触及触痛结节。宫体：前位，常大，光滑，无压痛，活动可，右侧附件触及大小约7.0*5.0cm包块，活动度欠佳，轻压痛。左侧附件未及异常，无压痛。
CA125：380U/ml。
【临床诊断】：盆腔肿物（1.巧囊？2.卵巢恶性肿瘤）
【治疗经过及结果】腹腔镜探查结果如下：
腹膜型内异症：盆腔壁、子宫膀胱腹膜、大网膜表面见多发褐色火焰状表浅异位结节（色素沉着型），及斑点状白色结节（无色素沉着型），较大者直径约2.0cm。
部分结肠与右侧盆壁致密及疏松粘连。
卵巢型内异症：右侧输卵管走行扭曲，约1/2包裹粘连于卵巢，右侧卵巢囊性增大约7.0*5.0cm，见2房内生性巧克力囊肿，内有陈旧性咖啡色粘稠液体，囊壁中等厚度，内壁光滑，未见明显乳头状突起。
子宫前位，常大，散在水泡样炎性病灶及红色内异病灶。右侧卵巢约1/2与右侧输卵管包裹粘连，共同致密粘连于右侧盆壁及子宫右后壁阔韧带后叶。子宫直肠陷凹半封闭。
行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除，术中囊肿破裂见巧克力样粘稠液体流出。术后病理：“右侧卵巢囊肿囊壁”卵巢子宫内膜异位囊肿。
总结与讨论
1.内异症是生育期女性的多发病、常见病，约 10% 的生育期女性患有内异症，近年来发病率呈明显上升趋势。临床表现因人和病变部位的不同而多样，症状特征与月经周期密切相关，该患者1年前开始偶有严重痛经未重视，此次月经来潮痛经难忍，两次B超检查均提示卵巢巧克力囊肿可能，可伴有CA125升高，虽不特异，但也有助于诊断。腹腔镜检查能根据术中所见确定内异症临床分期、分型和生育力评估。
2.巧克力囊肿往往与阔韧带后叶及侧盆壁致密粘连，紧领输尿管，故在分离，切除或者剥除囊肿过程中易造成输尿管损伤，术中注意仔细辨别输尿管走形，小心谨慎。
3.根据第10版妇产科课本，对该患者行内异症评分：
腹膜表浅病灶＞3cm，4分；
右侧卵巢深部囊肿＞3cm，20分；
右侧卵巢及输卵管均1/2包裹致密粘连16分；直肠子宫陷凹部分消失4分；
内异症评分共：44分。
诊断：盆腔子宫内膜异位症IV期（重度）
4.术后长期管理：由于内异症术后存在高复发率，术后可以予以有效的药物治疗，如复方口服避孕药（COC）、孕激素、GnRH-a（推荐 6 个月）和 LNG-IUS。该患者术后病理回报后立即予GnRH-a。
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