病例链球菌肺炎，初始治疗从胸部CT你推断出来了吗？

病例信息

【患者信息】：男，56岁，农民

【主诉】：阵发性咳嗽，伴发热4天

【现病史及既往史】：患者诉4天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳黄白相间粘痰，有时夹有血痰，为非刺激性咳嗽，无金属高调音，无犬吠样咳嗽，无咳痰，伴发热，畏寒，自测体温最高达40.0℃，全身乏力，纳差、食欲不振；无卡他样症状；无咽痛、耳痛、肌肉痛，无咳血、胸痛，无腹痛、恶心、呕吐等伴随症状；自服"安乃近片、奥司他韦胶囊"等药物对症治疗无缓解；为进一步诊治，遂就诊我院，急诊科行胸部CT示：1.右肺下叶炎症，建议治疗后复查；2.慢性支气管炎CT征象；3.双肺散在陈旧性纤维增殖灶。附见：肝右叶钙化灶。急诊科以"肺部感染"收住我科。患者自发病以来，精神差，睡眠一般，食欲差，大便正常，排尿正常，体重无明显变化。

既往史：平素身体健康，患者否认高血压，否认冠心病，否认糖尿病，否认传染病史，预防接种史不详，有药物等过敏史，过敏原：丹参片，临床表现：全身皮疹伴瘙痒，否认其他过敏史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史。

个人史：饲养羊蓄，否认地方病地区居住史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无冶游性病史，有吸烟史，吸烟30年，平均20支/日，已戒烟，戒烟8年,否认饮酒史,否认吸毒史。 

专科查体：T:39.5℃，P:111次/分，R:20次/分，BP:111/76mmHg，血氧饱和度86%(未吸氧)，发育正常，营养良好，神志清，精神欠佳，查体合作，问答切题。口唇发绀，颈静脉无充盈，右肺下部触觉语颤减弱，右肺下叩诊呈实音，右肺下呼吸音减弱，可闻及胸膜摩擦音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

【检查】：

【临床诊断】：1.社区获得性肺炎2.l型呼吸衰竭

【治疗经过及结果】：

入院后给予氧疗，经验性给予头孢曲松 2g qd控制感染，盐酸氨溴索注射液 15mg bid祛痰，炎琥宁 400mg qd抗病毒退热，高热时给予吲哚美辛栓退热对症治疗。后出现转氨酶升高，考虑为药物性引起，给予保肝对症治疗。

总结与讨论

分析：该患者为社区急性发病，高热、寒战、咳嗽，咳黄白粘痰，有时咳血，胸部影像学示右肺下叶新发浸润影，社区获得性肺炎诊断可成立。检验：中性粒细胞数正常，淋巴细胞数降低，提示病毒感染，CRP、SAA明显升高，急性时相炎症反应较重，且CRP大于100mg/L，PCT轻度升高，咳黄痰，提示有细菌感染，初步考虑为病毒合并细菌感染。因中性粒细胞数不高，PCT轻度升高，初步推断为阴性菌感染，故经验性给予头孢曲松控制感染，也可覆盖阳性菌，炎琥宁抗病毒治疗。经完善检验，常见病毒，包括新冠均阴性，并完善结核相关检验与肺结核鉴别（因当地肺结核病高发），因患者有饲养羊畜，发热，当地流行布病，同时也完善布病以排除布氏菌病引起发热。经上述方案治疗72小时患者发热降低，症状缓解，考虑致病菌覆盖，但午后、夜间仍有间断低热，故为明确病原学，及鉴别诊断，完善气管镜检查及肺泡灌洗液NGS、下呼吸道六联检测。检验结果出来后，病原学明确为：链球菌。患者症状缓解，再无发热，复查炎症指标降低，NGS检测，以高序列数无乳链球菌为主，并有低序列流感嗜血杆菌，故未调整抗菌药，继续予以头孢曲松控制感染治疗。

回顾性分析：从影像学表现看，右肺下叶后基底段新发浸润影，肺外周越靠近胸膜，病灶越实，病灶中间部有支气管充气征，向肺门部病灶为以小叶性为主的磨玻璃影，病灶整体表现为：从肺外周胸膜向肺门，密度由高到低，致密性也逐渐降低，成阶梯性表现，考虑感染炎症从肺胸膜外周逐渐向肺门扩散，且肋膈角有少量胸腔积液，符合链球菌感染肺炎特点及影像学表现。从临床表现看，急性起病，高热、寒战、咳黄痰、血痰，也与链球菌肺炎吻合，故初步治疗选择青霉素类抗菌药更为合理。

诊治过程中的不足：胸部影像学阅片能力仍有待提高，并需要更耐心、精细、精准阅片，进一步总结经验，积累临床经验。