病例消化道出血治疗

病例信息

【患者信息】

性别：男

年龄：65岁

职业：退休工人

【主诉】

黑便2天，伴头晕、乏力1天。

【现病史及既往史】

• 现病史：2天前无诱因出现黑便（每日约300ml），呈柏油样，伴头晕、乏力，无呕血、腹痛。外院胃镜示“胃溃疡（胃底部2.0cm×2.5cm溃疡）”，未规律治疗。1天前症状加重，急诊入院。

• 既往史：胃溃疡病史10年，长期服用非甾体抗炎药（NSAIDs），否认肝硬化、肿瘤病史。

【检查】

• 体格检查：BP 90/60mmHg，HR 100次/分，贫血貌，腹软，无压痛，肠鸣音亢进（6次/分）。

• 实验室检查：

◦ 血常规：Hb 70g/L↓，RBC 3.0×10¹²/L↓，大便潜血（+++）。

◦ 肝功能：ALT 35U/L，Alb 32g/L。

• 内镜：急诊胃镜示胃底部溃疡（Forrest分级Ⅱa），表面覆血凝块。

【临床诊断】

1. 急性上消化道出血（胃溃疡性出血，ForrestⅡa）。

2. 失血性贫血（中度）。

3. 胃溃疡（NSAIDs相关）。

【治疗经过及结果】

1. 初始治疗：

◦ 禁食，静脉补液（生理盐水1000ml/24h）+ 输血（悬浮红细胞2U）。

◦ 抑酸：泮托拉唑80mg静推后8mg/h维持。

◦ 止血：血凝酶2U静注+去甲肾上腺素8mg+冰盐水100ml胃内灌注。

2. 疗效：

◦ 24小时后未再排黑便，Hb升至85g/L，BP稳定（110/70mmHg）。

◦ 72小时后恢复流质饮食（米汤→稀粥）。

3. 后续计划：

◦ 复查胃镜确认溃疡愈合，调整用药为口服PPI（泮托拉唑40mg/d）。

◦ 停用NSAIDs，筛查幽门螺杆菌（若阳性则根除治疗）。

总结与讨论

需监测再出血征象（如心率↑、Hb↓、呕血），警惕休克及多器官功能障碍。