病例年轻女性自杀意念伴情绪波动：从“难治性抑郁”到双相Ⅱ型的诊断历程

病例信息

【患者信息】：

女性，28岁，未婚，互联网公司前端开发工程师，无烟酒史，BMI 18.2。

【主诉】：

反复情绪低落、自杀意念6个月余，近两周出现短暂情绪高涨。

【现病史及既往史】：

半年前因工作压力逐渐出现持续情绪低落、兴趣减退，每日凌晨3点惊醒后无法入睡，尝试褪黑素无效，白天频繁打盹但总睡眠时间不足4小时。食欲显著下降（每日仅进食1次），体重由52kg降至47kg。期间曾用水果刀划伤左前臂，遗留3处浅表伤痕，自述“疼痛能暂时缓解内心的麻木”，但否认具体自杀计划。3个月前于外院诊断为“重度抑郁发作”，开始服用舍曲林50mg/d，但服药2周后出现心悸、手抖等副作用，自行减量至25mg/d。治疗4周时评估PHQ-9量表仍为23分（重度抑郁），患者因自觉无效而停药。1个月前，患者情绪波动加剧，出现持续2天的精力旺盛期，表现为每日工作14小时不觉疲惫，透支信用卡购买价值2万元的虚拟游戏装备（月收入为8000元），事后后悔但辩称“投资未来社交资本”；期间睡眠需求减少至每日3小时，但否认明显欣快感。

【既往史】：21岁时因异地恋分手，出现持续2周的情绪低落、暴饮暴食（每日摄入5000kcal）、昼夜颠倒，成绩从年级前10滑至中下游，未就医自行缓解； 2021年诊断为桥本甲状腺炎（TSH 5.8mIU/L），未规律服药，2023年复查甲状腺功能已恢复正常。

家族史：母亲：40岁确诊双相情感障碍，曾因躁狂期赌博负债50万元，现长期服用丙戊酸钠，情绪稳定； 父亲：52岁，银行职员，有长期顽固性失眠史（每晚需服艾司唑仑2mg）； 舅舅：45岁时因抑郁症自杀身亡。

【检查】：

体格检查：未见明显异常。精神检查：一般表现： 意识清晰，定向力完整，初诊时低头不语，经引导后逐渐配合，但眼神回避，双手紧握衣角；兴奋期主动递上“人生规划笔记”，语速急促，多次打断提问。抑郁期衣着宽松、头发油腻，指甲有咬痕；兴奋期改穿亮色职业套装，妆容精致。 情感反应： 抑郁期：情感基调低沉，提及工作失误时突然哭泣，对环境变化漠然（如对晴天无反应）； 兴奋期：短暂欣快感，笑容僵硬，情绪转换突兀（如从兴奋突转落泪）。 思维内容：自罪观念：坚信“项目失败导致公司股价下跌”（实际项目尚未上市）；被动自杀意念（“希望睡梦中猝死”），但否认具体计划；兴奋期夸大观念：兴奋期自称“已掌握人工智能核心算法”，要求医护人员投资其创业计划。感知觉： 否认幻听、幻视，但述及“有时感觉身体像被真空包裹”（触觉异常）； 对日常声音敏感：抑郁期听到键盘敲击声即心悸（“像催命符”），兴奋期却认为“充满节奏美感”。 认知功能： 注意力：抑郁期无法连续完成10以内加减法（“数字在眼前飘”），兴奋期可快速心算三位数乘法； 记忆力：即时回忆（3物品测试）正常，但远期记忆混乱（将大学获奖时间错记为“去年”）； 判断力：兴奋期轻率决定辞职创业，对风险评估答“失败就当行为艺术”。 意志行为： 抑郁期整日卧床刷短视频；兴奋期通宵编写“无用代码”（如计算π值至小数点后5000位）；左前臂新旧划痕交错（最长达4cm），自述“划破皮肤才能感觉存在”。 自知力：部分存在，承认“情绪像过山车不正常”，但拒绝“双相”诊断，坚持认为“只是抗压能力差”；治疗态度矛盾（兴奋期拒药，抑郁期求治）。 量表评估：PHQ-9评分25分（自杀意念频次4分），YMRS基线2分，兴奋期达8分，双相谱系诊断量表（BSDS）18分。 实验室检查：甲状腺功能正常；性激素六项：黄体期孕酮偏低（0.8ng/mL）；头颅MRI示双侧海马体积轻度缩小； 基因检测：CACNA1C基因rs1006737多态性（双相风险位点）。 

【临床诊断】：

初期误诊为“难治性抑郁”的原因：轻躁狂期短暂（<4天）且缺乏典型欣快感，易被归因为“应激性反应”；

确诊双相Ⅱ型的关键证据： 

1. 纵向症状波动：抑郁基底上叠加周期性目标导向活动激增；

2. 生物学标记：海马萎缩与CACNA1C基因风险位点；

3. 家族聚集性：三代直系亲属中均存在情绪障碍。 

【治疗经过及结果】：

药物调整：停用SSRI类，起始丙戊酸钠缓释片（500mg/d）联合鲁拉西酮（40mg/d），血药浓度分别维持在85μg/mL和40ng/mL；

针对性欲亢进：添加螺内酯20mg/d（抗雄激素效应）。

心理干预：

辩证行为疗法（DBT）：聚焦冲动行为与情绪调节；

家庭治疗：母亲分享双相自我管理经验，改善病耻感。

社会功能重建：与企业协商“任务模块化”工作模式（每日完成3个独立代码单元后自主休息）。

总结与讨论

如何鉴别应激性情绪高涨与轻躁狂？