病例当肾衰竭和血液透析患者遭遇了“肺结核”

患者，男，56岁，因“纳差、咳嗽10余天，发热4天，腹泻1天”入院。10余天前于某民营医院住院，诊断为社区获得性肺炎（重症），予哌拉西林抗感染治疗无效。既往史：20余年前发现多囊肝、多囊肾；11年前因尿毒症开始规律血液透析，合并肾性贫血、肾性骨病、继发性肾源性甲状旁腺功能亢进症，使用左前臂自体动静脉内瘘透析至今，小便量逐渐减少至无尿，近期尿量极少。8年前患脑梗塞，遗留右侧肢体偏瘫。主要辅检：

尿液两项检查（尿液干化学+尿沉渣）:潜血 + ，酸碱度 7，蛋白 + ，白细胞 + ，白细胞数 5637(个/ul)↑，红细胞数 1273(个/ul)↑，白细胞团 172(/ul)↑；降钙素原 3.121(ng/ml)↑，白介素6 78.491↑；D-二聚体 0.97(mg/LFEUmg/L)↑，血浆纤维蛋白原 6.34(G/L)↑；血常规:白细胞计数 11.43(x10^9/L)↑，中性粒细胞绝对值 9.97(x10^9/L)↑，中性粒细胞百分率 87.2(%)↑，血红蛋白 113(g/L)↓，血小板计数 183(x10^9/L)；甲状旁腺素 8.33(pg/ml)↓；谷草转氨酶 11(U/L)↓，白蛋白 33.8(G/L)↓，淀粉酶 71(U/L)，脂肪酶 19.1(U/L)，钾 3.52(mmol/L)，钠 133.6(mmol/L)↓，钙 2.62(mmol/L)↑，C反应蛋白 82(mg/L)↑，谷丙转氨酶 3.9(U/L)↓；血气分析七项:酸碱度 7.41，二氧化碳分压 30.3(mmHg)↓，氧分压 83.3(mmHg)。会诊意见：

补充辅检：红细胞沉降率44.0mm/h；三次痰涂片查抗酸杆菌：阴性；结核感染T细胞检测：结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应 检出；

反晕征(reversed halo sign，RHS)也称环礁征，是胸部影像学中的常见征象。在高分辨率CT(HRCT)上，反晕征的特征性表现为中心磨玻璃影被完整或不完整的环状实变影围绕。反晕征的疾病谱较为广泛，大致可分为以下4类[1,21:(1)感染性疾病，如毛霉病、侵袭性曲毒病、隐球菌病、芽生菌病、肺孢子菌肺炎、肺结核、非典型病原体肺炎以及新型冠状病毒感染等;(2)肿瘤性疾病，如淋巴瘤样肉芽肿病、肺腺癌和肺转移癌;(3)非感染、非肿瘤性疾病，如OP、结节病、类脂性肺炎、肉芽肿性多血管炎、肺栓塞等;(4)治疗后的变化，如肺肿瘤经射频消融治疗后改变以及放射性肺炎。因此,反晕征里有定的提示性，但仍缺乏特异性。

结节状反晕征是反晕征中相对特殊的类型，即在反晕征的环壁和(或)环内出现了弥漫分布的微结节，这些微结节在组织学上与肉芽肿相对应[31。国内学者亦将这种成簇状堆积的小叶中心性微结节命名为“烟花征，并根据局部堆积的微结节数量差异将烟花征分成了晕征样、反晕征样和均匀样3种不同的影像学表现形式[4]。NRHS的出现可以将反晕征的鉴别诊断范围缩小至结核病、结节病、副球孢子菌病和隐球菌病等肉芽肿性疾病中。(1)肺结核的影像可表现为小叶中心性结节、树芽征、支气管壁增厚、实变、空洞、斑片影、磨玻璃影等，病灶呈多形态、多部位、多钙化的特点:NRHS是肺结核的少见征象，多出现在免疫功能正常的青年患者，一般缺少临床症状，且常规病原学检查常为阴性[5]，这些特征均与本例患者相符。(2)结节病是一种病因不明的、以非干酪样坏死性肉芽肿形成为病理特征的系统性肉芽肿性疾病;其典型影像表现为双侧对称的肺门或纵隔淋巴结增大，肺实质受累时可表现为多发沿淋巴管周围(支气管血管束、叶间裂、胸膜)分布的小结节[5];部分结节病可以出现NRHS，但多伴随有其他相对典型的征象[7]。(3)副球孢子菌病是拉丁美洲、巴西郊区最常见的真菌病;其影像表现多样，可以为结节、空洞、磨玻璃影、支气管血管周围间质增厚、支气管壁增厚、牵拉性支气管扩张和瘢痕务肺气肿[2]等，约20%的病例可伴随出现NRHS。(4)肺隐球菌病是因吸入隐球菌孢子而引起的肺深部真菌病;影像学表现为单发或多发的结节、肿块、实变、磨玻璃影、洞等，可伴有晕征，病窄以胸膜下分布为主[8];有极少数的肺隐球菌病例可以出现NRHS。

(3)When-(什么时候治?)

皮肤试验(操作简便，应用广泛)

结核菌素纯蛋白衍生物(PPD):硬结平均直径>5mm*重组结核分枝杆菌融合蛋白(EC):红晕或硬结的平均直

径>5mm

y干扰素释放试验(基于血液标本，价格较贵)

酶联免疫吸附试验(ELISA):阳性

全球至今仍缺乏结核感染诊断的金标准目前技术主要是通过检测机体对结核分枝杆菌

蛋白抗原的特导性免疫反应来判断

酶联免疫斑点试验(ELISPOT):阳性

在卡介苗接种地区和/或非结核分枝杆菌感染流行地区，以PPD>10mm判定结核感染

(4)What-(如何治?)

治疗原则:规律用药、剂量合适、坚持全疗程

治疗方案:

化学治疗方案:3个月异烟肼联合利福平、3个月异烟肼联合利福喷丁(间歇)

6~9个月异烟肼、4个月利福平

免疫治疗方案:注射用母牛分枝杆菌(每次1ml，间隔2周一次，共给药6次)监测内容:治疗中监测不良反应、血常规和肝肾功，治疗结束时胸片检查