FORECAST试验的原理与设计

一、研究背景

1. 临床需求与现状

   -稳定性胸痛的评估困境：目前对于疑似冠状动脉疾病（CAD）引起的稳定性胸痛患者，缺乏统一的诊断和管理流程。常用方法包括侵入性冠状动脉造影（ICA）、CT冠状动脉造影（CCTA）、运动负荷试验等，但这些检查在解剖与功能评估的匹配性、成本效益及安全性上存在局限性。 

   -CT-FFR的潜力：CT-FFR是一种基于CCTA数据的无创技术，通过流体动力学模型计算冠状动脉的分数流储备（FFR），可同时提供解剖狭窄和生理缺血信息。前期研究（如PLATFORM试验）表明，CT-FFR可显著减少无显著CAD患者的侵入性检查比例，但尚未在随机对照试验（RCT）中验证其临床效果与经济性。 

2. 研究动机  

   -填补证据空白：尽管NICE指南（2016 CG95）推荐CCTA作为主要检查，但英国医疗系统仍需提升CT设备及报告能力。FORECAST试验旨在通过RCT比较CT-FFR与传统路径的资源利用、临床结局及生活质量差异，为指南更新提供依据。 

二、研究设计与方法

1. 试验设计 

-多中心随机对照试验：英国14家中心参与，将1400例稳定性胸痛患者按1:1随机分配至两组： 

  -CT-FFR组：所有患者接受CCTA检查，若发现≥40%狭窄（适合血运重建的血管），进一步行CT-FFR分析。 

  -常规组：按NICE CG95指南选择检查（如CCTA、负荷超声、核素灌注等）。 

-主要终点：9个月内资源利用率（非侵入性检查、ICA、血运重建、心脏相关住院、药物使用等）及总医疗成本。 

-次要终点：  

  -临床结局：主要不良心脑血管事件（MACCE，包括全因死亡、非致死性心梗/卒中、心脏相关住院）。 

  -患者相关指标：心绞痛严重程度（SAQ-7问卷）、生活质量（EQ-5D-5L）、就诊满意度、误工天数等。 

2. 关键流程

-CT-FFR操作：CCTA数据通过安全网络传输至HeartFlow®，应用流体模型计算FFR值，24小时内返回结果。 

-管理决策：CT-FFR组中，若CT-FFR正常（无缺血），原则上避免ICA/血运重建；若异常，由临床医生决定后续治疗。 

3. 统计学方法  

-样本量计算：基于PLATFORM研究数据（成本差异20%，标准差1.3），每组700例（共1400例）可提供90%的检验效能（α=0.05）。 

-分析策略： 

  -主要终点：对数转换后成本比较（t检验或Wilcoxon秩和检验），分层分析（侵入性/非侵入性亚组）。 

  -次要终点：Kaplan-Meier生存曲线（时间相关事件），Logistic回归（二分类结局）。 

4. 患者纳入与排除  

-纳入标准：年龄≥18岁，稳定性胸痛需进一步检查，签署知情同意。 

-排除标准：近期血运重建史、房颤、CTCA禁忌证（如碘过敏、严重肾功能不全）、预期寿命<1年等。 

三、研究意义与创新 

1. 临床价值 

   -若CT-FFR策略被证实可减少资源消耗（如不必要的ICA），将优化胸痛诊疗路径，降低医疗成本。 

   -结合解剖与功能评估，可能提高血运重建的精准性，改善患者预后。 

2. 经济与社会影响 

   -英国医疗系统可通过减少低效检查节省开支，同时缩短患者确诊时间，提升就诊满意度。 

3. 学术贡献 

   -首次通过RCT全面评估CT-FFR在稳定性胸痛中的综合价值，为国际指南（如NICE、ACC/AHA）提供高级别证据。 

四、潜在挑战与局限性 

-技术依赖性：CT-FFR需高质量CCTA数据及专业分析平台（HeartFlow®），可能限制其在资源匮乏地区的应用。 

-混杂因素：常规组中CCTA使用比例可能随NICE指南更新增加，需通过分层分析控制偏倚。 

-随访时间：9个月随访可能不足以评估长期结局（如远期MACCE）。 

五、结论与展望

FORECAST试验是首个比较CT-FFR与传统路径的大规模RCT，其结果将明确CT-FFR在资源利用、临床结局及患者体验中的优势。若结果积极，CT-FFR有望成为稳定性胸痛的一线评估工具，推动精准医疗在冠心病管理中的应用。