每日毅讯｜ACC2025&JAMA：静脉补铁不能改善心衰合并缺铁患者的预后

长期以来，人群队列研究结果提示，慢性心力衰竭患者多伴有缺铁状况，而且缺铁状态与患者的预后较差显著相关。因此，人们普遍认为，如果通过静脉补铁能够纠正缺铁状态，可能具有改善患者预后的疗效。既往有FERRIC-HF、IRONMAN和REVIVE-IT研究等相继证实，静脉补铁可改善心力衰竭合并缺铁患者的运动耐量，但对心血管死亡和再住院等硬终点的改善并不明确。近期，在美国芝加哥举办的美国心脏病年会ACC 2025和JAMA杂志上同期发表了一项FAIR-HF2研究，探讨了静脉补铁对心衰合并缺铁患者临床预后的影响。

本研究是一项多中心随机对照临床试验，2017年3月至2023年11月在欧洲6个国家的70个诊所共纳入了1105名心力衰竭（定义为左心室射血分数≤45%）和铁缺乏（血清铁蛋白水平<100 ng/mL；或如果转铁蛋白饱和度<20%，血清铁蛋白水平在100 ng/mL至299 ng/mL之间）的患者。中位随访时间为16.6个月（四分位数范围7.9-29.9个月）。治疗组中羧麦芽糖铁（n=558）初始剂量为静脉注射2000 mg，随后每4个月注射500 mg（除非达到停药标准），与生理盐水安慰剂（n=547）进行比较。主要终点事件包括（1）心血管死亡或首次心力衰竭住院的时间，（2）心力衰竭住院的总次数，以及（3）转铁蛋白饱和度小于20%的患者心血管死亡或首次心力衰竭住院的时间。所有终点事件均通过随访进行测量。如果满足以下任一条件，则认为终点具有统计学意义：（1）所有3个终点比较的P值≤0.05，（2）2个终点比较的P值≤0.025，或（3）任何1个终点比较的P值≤0.0167（Hochberg方法）。

研究结果显示：在1105名参与者中（平均年龄70岁[标准差12岁]，33%为女性），羧麦芽糖铁组有141名患者（25.3%）发生心血管死亡或首次心力衰竭住院（第一个主要终点），而安慰剂组有166名患者（30.3%）发生（风险比0.79 [95%置信区间0.63-0.99]；P=0.04）。第二个主要终点（心力衰竭住院的总次数）在羧麦芽糖铁组发生264次，安慰剂组发生320次（率比0.80 [95%置信区间0.60-1.06]；P=0.12）。第三个主要终点（转铁蛋白饱和度<20%的患者心血管死亡或首次心力衰竭住院）在羧麦芽糖铁组有103名患者（18.5%）发生，安慰剂组有128名患者（23.4%）发生（风险比0.79 [95%置信区间0.61-1.02]；P=0.07）。羧麦芽糖铁组有269名患者（48.2%）至少发生1起严重不良事件，安慰剂组有273名患者（49.9%）至少发生1起严重不良事件（P=0.61）。

「毅讯点评」

本研究通过经典的RCT试验证明了，在心力衰竭合并缺铁的患者中，静脉使用羧麦芽糖铁进行补铁治疗，具有较高的安全性，但不能显著改善患者的预后。如果仔细去看这个研究的三个主要终点设置，其实第一个关于死亡和心衰再入院的终点达到了统计学显著性标准（P=0.04）。但是本研究非常严格的采用Hochberg方法来进行多重假设的控制，也就是说需要三个终点全部满足P<0.05才能达到统计学显著性，而如果只有一个终点显著，则满足需要P<0.0167 (0.05/3)。这样的设计充分的考虑了研究设置的统计学严谨性，值得我们学习和推荐。补铁治疗就属于经典的biomarker对预后有显著影响，但纠正biomarker不能转化为预后的改善。我们熟悉的Lp(a)、ApoB、包括RDN等治疗都还缺乏这样的循证最后一公里，也是最关键的一公里，无数治疗理念最终就死在这最后一公里上。

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