病例心衰伴脑梗死—诊疗规范下的合理用药系列

病例信息

【患者信息】：黄某 男 42岁

【主诉】：运动后胸闷、憋气伴咳嗽3月余;言语不利伴左上肢麻木7天。

【现病史及既往史】：

患者3月余(2023-10月)前活动后(爬一层楼梯)出现胸闷、憋气症状，休息后症状可缓解，伴咳，不伴胸痛、放射痛，无头晕头痛、恶心呕吐等症状。自诉伴双下肢水肿，但未注意具体出现及持续时间体重增长14kg(116-130kg)；

7天前(2024-01-09)

主诉:突发言语不利一小时(2024-01-09 19:00)，患者一小时前与同事吃饭过程中突发言语不利，表现为可理解他人语言，但语言表达费力，伴有右上肢乏力、麻木。

急呼120，120测血压收缩压200+mmHg，心电图提示卖性心动过速(HR:114bpm)

我院急诊给予乌拉地尔25mg静推，后测血压155/98mmHg，言语不利较前好转。

7天前(2024-01-09)

查体:双侧额纹对称，左侧鼻唇沟浅，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称引出，双上肢指鼻实验稳准，双侧针刺觉对称，双侧巴氏征未引出，脑膜刺激征阴性

辅助检查:头颅CT未见出血

诊断:急性脑梗死

处理:注射用阿替普酶(规格 50mg)90mg，输液泵入，维持血压在180/105mmHg以下

NIHSS评分2分(面瘫1分 吉语1分)患者青年卒中，溶栓后卒中绿色通道完善头CTA检查

7天前(2024-01-09)

动脉血气示Fi02 21%，PH7.48，p02 115mmhg,pC02 30.3mmhg,K+ 3.4, Na+ 139, Lac 1.7,BE-0.7,HCO3-22.3mmol/L，考虑呼吸性碱中毒，可排除呼吸衰竭，急诊查心肌酶示NT-proBNP 3503.07pg/mLTN1 0.1ng/mL;凝血项提示凝血酶时间测定 13.7S，活化部分凝血活酶时间 30.9S，血浆凝血酶原时间测定13S，凝血酶原活动度 82%，纤维蛋白(原)降解产物 10.08mg/L，D-二聚体定量 1.57mg/L，凝血酶原时间国际标准化比值 1.13INR，血浆纤维蛋白原定量(仪器法)4.1g/L;血常规肝肾功、电解质无明显异常。

溶栓后复查(2024-01-09)

查心肌酶示NT-PrOBNP 5260.2pg/mL，TN10.1ng/mL;凝血项提示凝血酶时间测定 14.7S，活化部分凝血活酶时间 33S，血浆凝血酶原时间测定 13.5S，凝血酶原活动度 77%，纤维蛋白(原)降解产物 8.02mg/L，D-二聚体定量 0.835mg/L，凝血酶原时间国际标准化比值 1.17NR，血浆纤维蛋白原定量(仪器法)3.54g/L;肝肾功、电解质无明显异常。

既往史

高血压史10余年，血压最高达180/100mmHg，规律服用硝苯地平缓释片30mgQD控制血压，自行监测血压，血压水平<145/90mmHg。高尿酸血症、痛风病史，具体年限不详，现口服非布司他40mgQD及塞来昔布 0.2gQD对症治疗。

脂肪肝病史，具体年限不详，未子特殊诊治，入院查转氨酶正常。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征5年余，夜间使用便携呼吸机。

个人史

个人史:无吸烟史，无酗酒史，社交性饮用少量白酒

婚育史:适龄婚育，对方身体健康，育有一子，体健家族史:母亲高血压、冠心病史;父亲高血压、脑梗死病史;无早发猝死家族史

腰围 125cm

体重130kg，BMI43.9kg/m2

【检查】：

双下肢静脉超声:未见血栓

头颅CTA:未见血管狭窄

头核磁:左侧大脑半球皮层及皮层下、左侧侧脑室旁、右侧半卵圆中心多发急性-亚急性梗塞灶;左侧内颞叶微出血灶;左侧顶部皮下脂肪瘤可能；

1-9结果血常规 URIC 699umol/l，CRP 17.3 mg/1(<8)(1-11复查为23.4)，PCT正常，尿蛋自阴性，HbA1c5.9%

2024-1-10双下肢静脉超声未见血栓

头颅CTA未见血管狭窄

头部核磁：左侧大脑半球皮层及皮层下、左侧侧脑室体部旁、右侧半卵网中心见点状异常信号应，TIWI为低信号，T2WWI及FIAIR为高信号，DWI为高信号，ADC呈低或等信号。左侧内叶见点状T2*WI低信号。

心脏彩超：各房室内径大,内未见并常网南团,室间隔左室壁增厚，收缩幅度弥漫性减低，各瓣形态未见异常，心包腔内未探及液性暗区，左室所值减低。多普勒:二尖阳主动脉瓣探及少量返流三尖瓣探及中量返流估测肺动脉收缩压61mmHg;诊断：全心扩大；左室肥厚；主动脉瓣关闭不全(轻)实阳关团不全(中)；估测肺动脉收缩尤61mHg；左心功能减低；

心电图:PR间期，QRS宽度，前壁侧壁ST-T改变，侧壁Q，Sv1+Rv5大于4.0mv，之

前窦速

【临床诊断】：

入院诊断

脑梗死(急-亚急性)

溶栓后

心力衰竭

射血分数下降型心衰

心功能I1I级(NYHA分级)

全心扩大

肺动脉高压(中)

高血压病 3级 极高危

高脂血症

痛风

脂肪肝 肥胖 阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征

【治疗经过及结果】：

用药方案:

螺内脂片 20mgQd

维利呱2.5mg Qd

富马酸比索洛尔 25mgQd

沙库巴曲沙坦钠 50mg Bid

达格列净 10mg Qd

阿托伐他汀 20mg Qn

甲磺酸艾多沙班 60mg Qd

司美格鲁肽 0.5mg 皮下注射 Qw3

非布司他 40mg Qd

碳酸氢钠 0.5g tid

经治疗后，2024-01-30 患者无不适主诉，相关指标控制达标，带药出院。

出院诊断

扩张型心肌病

心力衰竭

射血分数下降型心衰

左心室血栓

心功能II级(NYHA分级)

全心扩大

肺动脉亮压(轻)

冠状动脉粥样硬化性心脏病

窦性心律

高血压病 3级 极高危

高脂血症

脑梗死(急-亚急性)

溶栓后

痛风性关节炎

脂肪肝

总结与讨论

诊疗思路1

免疫病

心律失常 EF下降

高儿茶酚胺、缺血性

酒精、瓣膜、骨髓瘤等

诊疗思路2

脑梗:心源性

心衰:扩张型心肌病

左心室血栓(?)

易栓倾向?

目前指南指导下的规范的药物治疗及进一步的表型分型

思考

基础:

问题一: 扩张型心肌病的诊断标准

问题二:心肌肥厚可能的原因

问题三:抗凝药物的分类及使用

思考：

问题一:心室血栓

问题二:2023ESC指南

问题三:哪些因素可以导致QRS增宽,非特异性室内传导阻滞