病例房颤诊治篇（高龄患者）—诊疗规范下的合理用药系列

病例信息

【患者信息】：某某，男，81岁

【主诉】：房颤11年，胸闷气促1天

【现病史及既往史】：

11年前(2013)因房颤外院行射频消融术，术后房颤复发，于9年前(2015年)再次行射频消融术，术后无胸闷气急，无恶心呕吐等不适。

2023年8月患者心电图提示:慢室率房颤，心室率30次/分。排除禁忌后于2023-8-10行临时起博器植入术，于2023-8-14行永久起搏器植入术，木后予维立西畖+恩格列净+沙库巴曲缬沙坦抗心衰、利尿、护胃等治疗，好转后带药出院，但仍有反复胸闷气急。

2023年11月患者自诉胸闷气急加重，伴下肢浮肿，为求进一步冶疗，拟“心房颤动”收冶入院。

既 往 史:患者过去体质差。有高血压;无糖尿病;有心脏病;无肾病史，无肺结核，无病毒性肝炎;无其他传染病史;否认食物药物过敏史;无外伤史;有手术史，详见现病史，数年前有腰椎骨折手木史;无输血史;无中毒史;有长期用药史;(无)可能成瘾药物。疫苗接种史不详。

个 人 史:出生于浙江省绍兴，农民，小学学历，并成长和长期居住于此，无疫区居留史，无冶游史，无饮酒习惯，无吸烟习惯，无毒物及放射性物质接触史。

婚 育 史:患者于23岁结婚，配偶身体健康。育有1子2女，子女体健，

家 族 史:父母均已故，死因不详。兄弟姐妹健康状况:1妹，体健，直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾问的疾病。

【检查】：

2023-11-30 血常规(五分类)(急诊):白细胞计数3.79x10E9/L;超敏C反应蛋白测定(急诊):超敏C反应蛋白 15.07 mg/L。

2023-11-30 10:52 粪便检査(粪便常规)+OB:隐血试验(免疫法)阳性。

2023-11-27生化:肌酐95umol/L，总胆红素26.6.

肺CT:

两肺纤维增殖钙化灶。

两侧胸腔积液。

心电图：心房颤动;VV1方式起搏心律，起搏器功能未见异常;

心脏彩超：起搏器置入术后左房增大 右心增大室间隔增厚 三尖瓣关闭不全(中度+)肺动脉压增高(PASP:79mmHg)下腔静脉增宽主瓣退变伴轻度返流 主瓣多发钙化斑伴狭窄(轻度)

主动脉硬化升主动脉增宽二尖瓣轻度返流；

【临床诊断】：

1、心房颤动 起搏器植入术后

2、心功能不全

3、三尖瓣关闭不全(中度+)

4、肺动脉高压

5、腰椎术后

6、原发性高血压

7、粪便隐血阳性

【治疗经过

利尿:呋塞米静脉利尿，螺内酯口服1片 bid，监测尿量;

改善重构:SGLT-2抑制剂、沙库巴曲缬沙坦片;

射频消融治疗:

在局麻下行射频消融术。常规消毒、铺巾，以1%利多卡因针局部麻醉。经右股静脉置8F鞘管,循右股静脉送冠状窦电极于冠状静脉窦。经右股静脉送SL1鞘至右房，行房间隔穿刺。再送APT长鞘于右心房，通过房间隔穿刺点送导丝至左上肺静脉;行左右肺静脉造影明确肺静脉走形。经SL1销送入可建模Lasso标测电极于左房，构建左房及四个肺静脉解剖图，右肺静脉电位恢复，于两肺间行碎裂电位消融，患者术中发作心房扑动，行左右房激动标测，考虑二尖峡部心外膜起源的心房扑动，于冠状窦内消融，房扑转为实性心律。

出院带药

艾多沙班 15mg qd

维立西呱片 2.5mg qd

恩格列净片 10mg qd

沙库巴曲缬沙坦钠片 50mg bid

螺内酯片 20mg qd

呋塞米片 20mg bid

胺碘酮 200mg qd

泮托拉唑钠肠溶胶囊 40mg qd

替普瑞酮胶囊 50mg tid

总结与讨论

超高龄房颤患者出血风险显著增加

>80岁超高龄房颤患者无论是否接受华法林治疗，颅内出血风险均显著增加；

>80岁超高龄房颤患者接受华法林治疗，出血风险随年龄增加进一步增加；

NOACs关键研究超高出血风险患者数据匮乏

NOACs关键研究中超高龄患者数据有限

ELDERCARE-AF研究推动指南更新为高龄高出血风险房颤患者提供抗凝治疗新选择

【特殊人群>老年患者】年龄>80岁，同时伴有一个或多个风险因素(如充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、既往卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史)的非瓣股性房额患者，且同时满足以下两种条件时，应考虑治疗获益和出血的风险，谨慎评估给药的适当性。必要时，应考虑口服艾多沙班15mg本品，每日一次。

一、伴有以下至少一种高出血风险因素1、肌酐清除率低(15~30mL/min):2、重要部位或器官出血史(包括颅内出血、眼内出血和消化道出血):3.低体重(s5 kg):4-长期使用非甾体抗炎药(NSAIDS):5.使用抗血小板药物。

二、由于以上高出血风险因素，不能应用常规剂量的本品或其他口服抗凝药的获批剂量

总结

超高龄房颤患者卒中和大出血风险更高，但证据相对有限;超高出血风险多为NOACs关键研究排除标准，证据匮乏;

ELDECARE-AF研究证实，艾多沙班15 mgQD较安慰剂显著降低超高龄高出血风险房颤患者卒中/体循环栓塞风险，未显著增加出血风险;且无论患者虚弱状态、年龄以及肾功能如何，获益一致存在;

艾多沙班15 mgQD中国获批*，重新定义高龄高出血风险房颤患者的抗凝治疗方案;