病例高钠导致了呼衰？见鬼

患者，女性，82岁，因“吞咽困难10天，嗜睡2天”为主诉入院。患者在外院检查发现有“脑积水”，后入我院治疗。患者既往有阿尔兹默症5年余，近3年来大小便失禁，2年来不能独立行走，近半年不能下床。有“高血压病”3年，“冠心病”2年，“慢性肾炎”3月余。

既往用药情况如下：

甘露特钠    3片    TID

美金刚片    2片    BID

艾地苯醌片  1片    BID

恩那度司他   1片   QD

开同片       3片    TID

强的松片     1.5（上午）/1片（下午）

非布司他片    1片   QD

阿伐他汀钙片  1片  QD

患者入院后出现精神萎靡、发热，入院第5天因为出现呼之不应，血气检查显示2型呼衰，于是联系我来会诊。我发现患者的血钠和血氯在入院后持续增高（会诊当天血钠162mmol/L，血氯129mmol/L）。胸部CT可见两下肺实变影（见下图）：

结合患者长期鼻饲，我分析患者之所以发热，是因为发生了吸入性肺炎；而吸入性肺炎发生的首要因素就是患者出现嗜睡、意识不清；意识不清则主要是高钠血症导致的，就像多米诺骨牌一样，一个问题诱发另一个问题（见下图）：

所以，要根本解决问题，就是要解决高钠血症。解决高钠血症的入手，则是要从医嘱下手，我们看一下患者的用药（见下表）：

从上面2张表可以看出，静脉输液中，0.9%氯化钠溶液输入了1100ml，换算成氯化钠就是9.9g（其中含钠量3.9g）；口服药物中甘露特钠和瑞高营养液都有含钠，瑞高营养液每 100ml 含钠 120mg，那么500ml就有0.6g钠。

因此，我们首先要尽可能停用一切含钠的液体和药物，于是我将葡萄糖氯化钠溶液停掉，把配置药物用的0.9%氯化钠溶液全部改成5%葡萄糖液；停用甘露特钠和瑞高，改用百普力营养液。由于患者入院后肌酐进行性下降，血红蛋白也在正常范围内，因此将恩那度司他和开同、羟苯磺酸钙、艾地苯醌均予以停用。

为了促进钠的排泄，我们予以呋塞米和螺内酯；还每4小时予以鼻饲50ml的凉白开。同时交代患者家属严格执行预防误吸的各项措施，如抬高头位，控制鼻饲速度等。

在这项一系列措施的处理下，患者血钠水平很快恢复正常，体温也正常，C反应蛋白也恢复正常。

上表 患者主要化验结果变化

上图 患者体温、脉搏变化图

患者终于从刚入院时的昏睡中苏醒过来