病例诊断的思维加检查验证

病例信息

门诊病例

男47岁 中等身材

主诉:上腹部发作性隐痛1个月余，加重伴眩晕2天;

现病史:患者于1个月余前出现中上腹部(剑突下)发作性隐痛，疼痛程度较轻，多于情绪激动、紧张或饱食劳累后可诱发，休息数分钟可得到缓解，无放射痛，无心悸、心前区疼痛及胸闷、气短、大汗淋漓，时伴反酸、烧心及频繁嗳气，无恶心、呕吐，无腹胀、纳差及黑便、消瘦，无黄疸、厌油感及全身乏力，食欲及大便正常，始未予重视及诊治;2天前上述症状较前加重，呈持续性，伴有发作性眩晕，天旋地转感明显，无四肢肢体无力、饮水呛咳及行走歪斜，耳鸣3-4年，无听力下降，在家测血压较高160/110mmHg，曾在当地卫生室予口服药物(具体不详)治疗，眩晕较前减轻，为求进一步诊治遂就诊于我院。

既往史:既往体健;否认高血压、冠心病、糖尿病及肝炎、结核病史;有吸烟史10余年，3-10支/日，否认饮酒史及手术、外伤、药物过敏史。

查体:BP 150/100mmHg神志清楚，精神可。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺听诊未闻及明显异常。腹部平坦，未见胃肠型，触软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。

辅助检查:心电图:1.窦性心律;2.STT改变(V4-6导联T波低平);

心肌标志物:cTnI 0.108↑ <0.034ng/m1。 诊断NSTEMI（）。

总结与讨论

病例总结:

首先，病史询问详细、规范，未遗漏重要病史信息，且询问仔细;虽患煮症状不典型，但发现疾病重要线索-症状诱发因素:饱餐体力劳动后可诱发，休息可得到缓解;

其次，该患者病史特点:症状不典型;诱因较明确且较典型;消化道伴随症状较轻，无腹胀、纳差及恶心、呕吐;近期有加重表现;伴有眩晕，应警惕血管因素所致疾病;虽查体上腹部有轻压痛，但病史已详细询问，未被查体阳性体征所干扰;

第三，坚持自己的诊断思路;首先怀疑心脏疾病所致腹痛，坚持行心电图、心肌标志物排除，未被外界因素干扰;心电图提示ST-T改变，且V4-6导联T波低平、轻度压低，已有提示意义，虽未见典型心电图表现，坚持行心肌标志物后再行内镜检查，心肌标志物回报明显增高后证实自己的临床诊断思路明确;最后，坚持应用相关辅助检查验证自己的诊断思路;选择合适的辅助检查进行验证自己的诊断。

诊断总结:

在疾病的诊治过程中，临床思维及诊断思路最为重要;在严谨、完善的诊断思路基础上，首先，要详细、规范的询问病史，抓住主要症状，努力发现疾病的诊断线索，不放过一点蛛丝马迹，仔细、严谨地进行每个疾病的鉴别诊断，重点排除危及生命的危重症疾病，重点考虑常见病、多发病，重点考虑与患者病史、危险因素相关的疾病;其次，认真、规范的体格检查，努力通过查体发现有意义的阳性体征来验证自已的诊断，发现阳性体征时要思考病史与体征是否有互相对应、互相支持的意义，无对应、支持意义时要注意鉴别体征产生的病理生理原因，要考虑有无潜在遗漏的病史和疾病;第三，选择合适、有力、直接的辅助检查验证诊断，利用合适的辅助检查进行验证，选择辅助检查时要考虑相关辅助检查的有效性、时效性、适应症及不足之处。

努力学习相关疾病的理论知识，深刻理解相关疾病的诊断特点。