病例继发性高血压诊治

病例信息

【患者信息】患者刘某，男，48岁

【主诉】：发现血压升高30年，血压控制不佳1月

【现病史及既往史】：入院前30年，患者多次体检时血压高，有时检查血压205/112mmHg，患者无头晕等不适。4年前患者偶尔头晕不适，检查收缩压大于200mmHg，口服“硝苯地平控释片”1次30mg 1天1次降血压治疗，持续口服该药物降压治疗3年，服药期间，未监测血压，未诉不适。1年前，患者体检血压高，收缩压大于200mmHg，调整用"氢氯噻嗪+氨氯地平"降血压治疗。口服3个月后，体检发现尿蛋白高，调整用“厄贝沙坦+苯磺酸左氨氯地平”降血压治疗。1月前，患者再次市中心医院体检血压高，多次检查血压高，最高血压210/130mmHg，检查血钾:3.03mmol/，血钾低;醛固酮立位:417.459pg/ml(参考值:40-310);诊断为“高血压、低钾血症、原发性醛固酮增多症”，予以口服补钾及口服降血压药治疗(沙库巴曲缬沙坦+硝苯地平控释片+富马酸比索洛尔)。半月前，患者诉偶尔头晕不适、乏力，伴活动后心悸，休息后症状缓解，伴偶尔腰部轻微疼痛，无昏迷、黑，无口渴、多饮、多尿，患者为进一步检查治疗来我院我院门诊检查血压200/100mmHg，行肾上腺CT检查:双侧肾上腺稍增粗，左肾上外支见低密度小结节大者长径约0.7cm，边界清晰予以口服硝苯地平控释片 1次30mg 1天1次，联合特拉唑嗪1次2mg1天1次降血压治疗，监测血压仍高，最高血压200/100mmHg，门诊以“高血压、低钾血症、原发性醛固酮增多症?肾上腺结节?"收入院。

【检查】：卡托普利抑制试验(2023-12-26)抑制前:钾3.86mmol/L，抑制后:钾3.61mmol/L

抑制前:RAAS立位:肾素(立位)+醛固酮(立位):肾素(立位)0.78ulU/mL，醛固酮(立位)17.90ng/dL，醛固酮:肾素立位)22.95，抑制后:RAAS立位:肾素(立位)+醛固酮(立位):肾素(立位)1.98ulU/mL;醛固酮(立位)14.90ng/dL,醛固酮:肾素(立位)7.53

肾上腺静脉采血结果分析：

2023-12-29 醛固酮(腔静脉)醛固酮(腔静脉)16.10nmol/L，皮质醇(腔静脉)305.00nmol/L.醛固酮(左1)皮质醇(左1)646.00nmol/L.2597.00nmol/L，醛固酮(左2)202.00nmol/L皮质醇(左2)醛固酮(左3)4460.00nmol/L，皮质醇(左3)3989.00nmol/L446.00nmol/L.醛固酮(右1)皮质醇(右1)108.40nmol/L.5348.00nmol/L，皮质醇(右3)4598.00nmol/L醛固酮(右3)102.00nmol/L,提示左侧肾上腺为优势分泌

【临床诊断】：

1.高血压3级高危组

2.低钾血症

3.原发性醛固酮增多症?

4.肾上腺结节待查

【治疗经过及结果】：

2023-12月在局麻下行双侧肾上腺静脉采血检查，结果提示左侧优势分泌侧。

术前予沙库巴曲缬沙坦 100mg qd、螺内酯、硝苯地平控释片降压治疗，血压控制在150/100mmHg左右:

外科会诊考虑有手术指征，全麻下行:腹腔镜下左侧肾上腺切除术。

术后给与沙库巴曲缬沙坦200mg qd。经以上治疗后患者血压波动130/80mmHg左右，多次复查血钾:3.5-3.78mmol/l手术切口I级愈合，病情好转，予安排出院。标本名称 左侧肾上腺及肿物

临床诊断 1.肾上腺的疾患(高血压 低血钾:原发性醛固酮增多症?肾上腺结节?

病理诊断

病变部位:左(left)侧肾上腺及肿物

样本类型:切除。

病理诊断:肾上腺皮质增生伴局灶髓脂肪化生,

总结与讨论

继发性高血压定义:是指病因明确的高血压，当查出病因，并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。

对继发性高血压的筛查、鉴别成为高血压诊断评估和治疗的重要内容近年来，报告的继发性高血压检出率有增多趋势而值得强调的是继发性高血压的检出率不是单纯的流行病学问题，而是一个管理学概念，其高低随着诊断的技术水平差异而不同临床上，当患者有相应临床表现、体格检查线索，或是难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血压。

常见疾病和病因

多种疾病或原因可导致高血压，有些是常见原因，有些则相对罕见。一项纳入402 371例中国继发性高血压住院患者的研究显示继发性高血压中肾脏疾病排第一位，超过 50%，第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，约占25%，原发性醛固酮增多症(primaryaldosteronism,PA)在所有的内分泌性疾病中最多见。

筛查路径(内分泌相关检查)

(1)激素测定:

血浆醛固酮肾素比值(aldosterone-to-renin ratiO, ARR)

尿 Na+/K+比值

生理盐水输注试验(saline infusion test,SlT)及卡托普利试A验(Captopril challenge test, CCT)

(5)氟氢可的松试验、口服钠负荷试验；