病例1例卵巢囊肿硬化穿刺治疗总结和思考

病例信息

【患者信息】75岁，老年女性，3-0-2-3。

【主诉】：检查发盆腔肿物半月余

【现病史及既往史】：45岁自然绝经，近半年尿频、尿不净，尿不畅，伴排便困难，无发热、下腹疼痛，纳差等，半月前外院行妇科超声提示：盆腔偏右侧囊肿约9.7*8.7cm，边界清。盆腔CT：盆腔囊性占位病变考虑附件来源约13*8.9*8.1cm。

既往：腰痛伴双下肢抽痛不适20余年，腰椎MR平扫： 腰4/5椎间盘变性、脱出（正中偏左），致椎管重度狭窄、马尾神经受压。5年前因劳累后胸闷，诊断“冠心病”，目前口服沙库巴曲缬沙坦钠片 早100mg，单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mgqd；酒石酸美托洛尔片12.5mgbid；利伐沙班片10mg qd；阿托伐他汀钙片10mg，qd。

【检查】妇科超声：盆腔偏右侧囊肿9.7*8.7cm囊性无回声，边界清，子宫肌壁钙化灶，子宫单层内膜厚4mm。

盆腔CT：盆腔囊性占位病变考虑附件来源或其他不除外，大小13.2*8.9*8.1cm。

血常规，凝血五项，血脂，肾功能，离子四项，心肌酶，肌钙蛋白I，血气，CA125，HE4，CA199，CEA，AFP均未见异常。Pro-BNP:887.01pg/ml。

心脏超声：主动脉硬化，主动脉瓣钙化；双房增大；主动脉窦部、升主动脉、肺动脉主干及分支内径增宽；房颤；肺动脉高压（收缩压约40mmHg）左室假腱索； 左室舒张功能减低， 彩色血流示：肺动脉瓣中量反流，主动脉瓣及三尖瓣少量反流。

24小时动态心电图：基础心率为异位心律：心房颤动，持续23小时14分钟。心室率波动于39次/分~167次/分，平均心率72次/分。偶发性室性早搏。心率快时II、III、AVF、V5-6导联ST段压低，心率变异性消失。

胸部CT平扫：全心增大，升主动脉、肺动脉增宽，主动脉及分支、冠状动脉钙化，右肺多发实性结节，Lung-RADS 2级，双肺多发钙化灶。

冠脉CTA：主动脉瓣及二尖瓣多发钙化； 左主干混合斑块，CAD-RADS 1；左前降支中段钙化斑块，CAD-RADS2。附见：肺动脉干增宽45mm，心影大（左右心房增大），心包少许积液。

【临床诊断】：

1.盆腔肿物(附件来源？)

2.冠状动脉粥样硬化性心脏病

3.持续性心房颤动

4.心功能Ⅱ级(NYHA分级)

5.高血压病3级（极高危）

6.肺动脉高压

7.腰椎间盘突出

【治疗经过及结果】：考虑盆腔包块为首先为附件来源，良性，存在膀胱压迫症状，手术首选。

手术途径：1）全身麻醉下腹腔镜首选；2）若不能耐受全麻，椎管内麻醉行开腹探查？但腰4/5椎间盘变性、脱出，麻醉是否能成功？3）若以上麻醉均不可耐受，超声引导下囊肿穿刺硬化？

告知患者及家属相关治疗方案，但患者房颤病史叙述不清，口服抗凝药，不能排除心房内血栓情况，术中有血栓脱落导致脑栓塞的风险；且冠脉钙化较重，心脏扩大，冠脉储备及心脏代偿功能差，易诱发心肌缺血，围手术期应激心血管风险较大。

面对治疗风险与治疗效果获益，最终患者及家属选择“超声引导囊肿肿穿刺硬化”。术中抽出清亮囊液500ml，最后予聚桂醇硬化。手术历时15分钟，患者生命体征平稳。 术后2小时下床活动，无发热、疼痛感。

囊液行术后细胞病理学：囊液未见恶性细胞。生化，常规均未见异常。

随访：

出院3天（术后第5天）：电话随访，患者无发热、下腹疼痛，尿频、尿急症状较前明显缓解。术后1月余：当地医院超声：左侧附件区见大小约6.3*4.9cm囊性包块，边界清。

问题：术后复查囊肿超声明显缩小，表明治疗有效。由于是本人第一次操作该类手术，请问老师们怎样能提高术中穿刺硬化技巧，尽量让术后复查囊肿更小一些？