病例以“ 凭空闻语、多疑、行为紊乱3年，加重5天”为主诉

病例信息

【患者信息】：

患者：李某某 性别：男 年龄：28岁 

职业：无业 婚姻状况：未婚

【主诉】：

凭空闻语、多疑、行为紊乱3年，加重5天

【现病史及既往史】：

患者于3年前无明显诱因缓慢起病，主要表现为反复出现幻听，常听到多人议论自己，内容多为贬低或评价其外貌，部分涉及性内容（如自称阴茎勃起不受控制）。同时存在幻视，自称“看见鬼”，并称看见狗或文字时幻觉加重。患者敏感多疑，认为对面小区居民偷窥自己、能隔空与自己对话，坚信被监视、跟踪。情绪不稳定，易激惹，曾因冲动殴打母亲。 患者曾先后就诊于上海精神卫生中心及北大六院，初诊“阿斯伯格综合征”，后明确诊断为“精神分裂症”，予奥氮平、舒必利、劳拉西泮、丙戊酸镁缓释片治疗，幻听曾一度缓解。后因自行停药3个月症状反复，在北大六院调整药物为“奥氮平氟西汀合剂”，但病情仍不稳定。 近5天症状加重，出现新的被害妄想，认为自己“感染病毒”、“身体被装跳弹”，并因此频繁自行就医，甚至拨打120求助；有时凭空说对面小区楼上有一个女的和他说话，有人监视跟踪他，而害怕。患者情绪低落，称“不想活了”，但无明确自杀行为。饮食、睡眠差，日常生活尚能自理。 

既往史：既往体健。

个人史：患者初中文化程度，曾从事快递工作，2年前因病离职。吸烟史5年，每日约10支，无酗酒史。

家族史：患者系家中独子，父母离异，随母亲生活。家族中二叔曾有"抑郁症"病史，但未规范治疗。

【检查】：

体格检查

体温 36.8℃，脉搏 100次/分，呼吸 18次/分，血压 116/82 mmHg。 一般情况：神志清，营养中等，检查欠合作。 心肺腹：未及明显异常。 神经系统：生理反射存在，病理征未引出。 

精神检查

1. 一般表现：身着整洁但略显陈旧的运动服，头发凌乱，意识清晰，眼神游离不定，定向力完整，接触被动，对周围环境表现警觉。 

2. 感知觉：存在幻听（多人对话）、幻视（“鬼”“狗”等），幻觉内容生动。 

3. 思维内容：关系妄想（周围人议论自己）、被害妄想（被监视、跟踪）、躯体妄想（“身体被装跳弹”）。 

4. 情感反应：情绪不稳，易激惹，伴有焦虑、抑郁情绪。 

5. 行为表现：偶有冲动行为（如打人），无自伤自杀行为。 

6. 自知力：缺乏，否认自己患病，拒绝治疗。 

辅助检查

心电图：未见异常。

血常规、肝肾功能均在正常范围。

【临床诊断】：

精神分裂症（偏执型）

【治疗经过及结果】：

我们设计了一套"三步走"作战方案：

第一阶段（1-3天）：奥氮平10mg晚+氟西汀20mg早，快速控制靶症状。同时配合劳拉西泮0.5mg控制激越。效果立竿见影——第2天晚上，患者终于睡了2年来第一个整觉。

第二阶段（4-7天）：奥氮平加量至15mg，针对顽固性被害妄想。配合认知行为治疗，用事实反驳其妄想（如展示监控录像证明无人跟踪）。到第5天，患者开始半信半疑地问："可能真是我想多了？"

第三阶段（2周后）：引入长效针剂棕榈酸帕利哌酮，每月一针，解决依从性难题。同时安排心脏科会诊，调整抗心律失常药物。出院时幻听减少80%，妄想程度明显减弱。

总结与讨论

这个病例给我们上演了一出精彩的"诊断迷宫"大戏。初期误诊为阿斯伯格综合征的教训告诉我们：对以阳性症状为主的患者，不要被表面的社交障碍迷惑。治疗过程中的几个亮点值得分享：

1. 药物选择艺术：奥氮平对阳性症状和激越都有良效，氟西汀改善其抑郁情绪，这种组合拳效果显著。

2. 依从性解决方案：从口服药过渡到长效针剂，就像给治疗上了"双保险"。

最令人欣慰的是，经过系统治疗，患者母亲含泪告诉我们："两年了，我终于又看见儿子正常的笑容。"这个案例生动诠释了：即使是最棘手的精神分裂症，通过规范治疗也能重获新生。