【科普健康】糖尿病视网膜病变科普
刘先生今年 37 岁，发现 2 型糖尿病 2 年，从未进行过眼底检查，近两个月出现视物模糊，来眼科就诊。眼科查体：矫正视力：右 0.1 左 0.2，双眼前节未见明显异常，眼底：右眼玻璃体积血，视网膜前出血，双眼网膜散在点片状出血。
黄斑 OCT 提示双眼黄斑水肿
造影双眼均有新生血管形成
患者为双眼增殖期糖尿病视网膜病变，我们为患者制定了如下治疗方案：双眼完成全视网膜光凝治疗，并进行了三次玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（VEGF）药物，同时辅以七叶皂苷钠口服，减轻黄斑水肿。经过治疗患者黄斑水肿减轻，视力提升至右眼 0.5 左眼 0.6，情况稳定。
那么关于糖尿病视网膜病变大家了解多少呢？下面将从以下几个方面加以介绍：
一、概述
糖尿病是一种以慢性血糖升高为特征的内分泌疾病，随着病程的延长，可以影响全身多个器官，眼睛、肾脏、心脏等，都可以出现并发症。随着生活水平的提高和生活习惯的改变，糖尿病发病率越来越高，而且发病人群现在有年轻化的趋势，很多患者为青壮年发病，因此糖尿病的并发症也出现年轻化的趋势［1］。糖尿病视网膜病变是糖尿病眼部最常见的并发症之一，糖尿病视网膜病变严重到一定程度就会影响患者的视力，严重者会影响其正常生活，而且糖尿病视网膜病变目前年轻化，家庭及社会主要劳动力罹患糖尿病视网膜病变，将会加重家庭及社会的负担。
二、糖尿病视网膜病变症状
糖尿病视网膜病变的常见症状有视物模糊、视物变形、眼前黑影飘动、视物遮挡、甚至失明………
糖网病变轻微时， 视力损伤通常不明显，可稍有视物模糊；病情加重时，会出现视网膜出血，眼前有黑影飘动；若合并黄斑水肿会出现视物模糊、扭曲；晚期：黑影增多、增厚，最终失明；发展到新生血管性青光眼的程度患者不但会出现失明，还会因为眼压升高伴随眼胀、眼痛、头痛、恶心、呕吐等。发展到视网膜脱离的程度，长期低眼压还会导致眼球萎缩变小。
新生血管性青光眼
牵拉性视网膜脱离
三、常用糖尿病视网膜病变的检查
对于糖尿病视网膜病变要做到早发现、早诊断、早治疗，而且要规范化治疗，保留有效视力。糖尿病患者要定期检查眼底，常用眼科检查有：眼科常规检查（视力、眼压、裂隙灯、散瞳查眼底）、.眼底照相、OCT、眼底造影、眼部彩超等。
1. 眼科常规检查：视力：可以最直接的反应患者病变对视功能的影响。
眼压：常用为非接触眼压计，无创，可以了解是否合并青光眼。裂隙灯：可以观察是否存在虹膜新生血管、前房炎症等，可以观察是否存在散瞳禁忌。散瞳查眼底：放大瞳孔后应用眼底镜检查眼底，可以观察更广泛的眼底范围，避免遗漏病变。
2. 眼底照相：分为后极眼底照相及广角眼底照相，无创，可以更直观观察眼底情况，记录眼底病变，方便随访。
3. 光学相干断层扫描 OCT：通过 OCT 检查黄斑水肿情况，做为诊断和治疗标准；OCT 检查安全、无创，可以随访病情变化。
4. 眼底造影：其基本原理是将某种能够发出荧光的物质（如荧光素钠），快速注入被检者静脉内，循环至眼底血管中，用激发光来产生荧光；利用配有特殊滤光片的眼底照相机，观察并及时拍摄眼底血循环的动态过程。可以更清楚的观察糖尿病视网膜病变的程度，并指导视网膜激光治疗。
5. 眼部彩超：对于眼底出血严重，无法清楚观察视网膜病变的患者，眼部彩超可以了解是否存在增殖牵拉或视网膜脱离，帮助评估病变严重程度。
四、糖尿病视网膜病变的分期
糖尿病视网膜病变分为非增生期和增生期，其中非增生期分为轻中重三期［2］。
增殖期：出现视网膜新生血管、玻璃体积血、增殖膜、牵拉视网膜脱离等。
五、糖尿病视网膜病变影响视力的主要原因
黄斑水肿、玻璃体积血、视网膜脱离、新生血管性青光眼是影响患者视力的主要原因。
1. 黄斑水肿：眼睛比做照相机，视网膜是这台相机的感光元件，位于眼底的最内侧，黄斑是感光元件密度最高的位置，视网膜 80% 的视力来自黄斑。如果视网膜尤其是黄斑发生病变，那么视力就会受到严重影响，常伴有视物变形。黄斑水肿主要依靠 OCT 检查。
2. 玻璃体积血：新生血管破裂出血，血液进入玻璃体腔，患者会出现眼前黑影飘动、视物模糊等，积血多的患者需要进行眼部彩超，除外视网膜脱离。
3. 视网膜脱离：增殖期增殖膜形成，增殖牵拉，或裂孔形成，导致视网膜脱离；患者视力下降程度跟网脱位置及范围有关。
4. 新生血管性青光眼：为难治性青光眼，因眼底病变较重，致使新生血管阻塞房角（排水通路），致使眼内液体不能排除，导致液体聚积，眼压升高，视功能丧失。预后差，大部分患者视功能不能改善。
六、治疗
1. 重度非增殖期糖尿病视网膜病变治疗以视网膜激光光凝为主，对于部分增殖期糖尿病视网膜病变患者，如视功能影响较小，也可考虑视网膜激光光凝。
视网膜激光光凝主要原理：通过光的热效应，对视网膜进行光凝，使组织蛋白质变性凝固，从而阻止反复眼底出血，抑制新生血管因子的生长，改善视网膜缺血缺氧状况，从而控制病情的发展，防止并发症，达到治疗目的。全视网膜光凝一般分三至四次完成。激光并不能提高视力，并可导致视野缺损。激光主要目的为控制病变进展，尽量保留有效视力，激光操作时患者可能会有疼痛感，为正常反应。
2. 黄斑水肿的治疗：黄斑水肿为常见糖尿病并发症，为影响视力的主要原因，因此对于黄斑水肿的治疗至关重要。常用治疗方法：抗 VEGF 药物眼内注射、激光治疗、激素治疗。
抗 VEGF 药物眼内注射：常用药物：雷珠单抗、康柏西普、阿柏西普。可有效减轻黄斑水肿，但黄斑水肿不能根治，易复发，故抗 VEGF 治疗需规范治疗。目前常用治疗方案为：3+PRN 方案［3、4］。即前三个月每月进行一次玻璃体腔注射抗 VEGF 药物，后定期复查，如黄斑水肿复发，则继续注射。
对于抗 VEGF 治疗效果欠佳的患者，可考虑玻璃体腔注射激素类药物，或联合激素类药物。
黄斑水肿的患者可联合口服七叶皂苷钠，促进黄斑水肿吸收。
3. 不吸收的玻璃体积血、增殖期糖网的纤维增生膜、视网膜前出血、视网膜脱离、牵拉性孔源性视网膜脱离、玻璃体积血合并虹膜新生血管等，可考虑行玻璃体切除术。玻璃体切除可清除玻璃体积血，剥除增殖膜，促进视网膜复位，在此基础上进一步完成视网膜光凝，控制病情发展。玻璃体切除术中根据视网膜情况眼内可填充灌注液、气体或硅油。病情较重者往往需要填充硅油。
4. 新生血管性青光眼患者如视功能已丧失，可考虑睫状体光凝术，光凝睫状突，使眼内液体（房水）生成减少，控制眼压，缓解症状。
七、筛查及随访
1 型糖尿病：12 岁之前发病者，自 12 岁起每年筛查；12 岁之后发病者，起病 5 年内筛查，之后应每年随诊 1 次。2 型糖尿病：应在确诊时开始筛查眼底病变，每年随诊 1 次。对于在怀孕前诊断的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠），应在妊娠或第 1 次产检时筛查，妊娠后每 3 个月筛查，产后 1 年时筛查［5］。
无糖尿病视网膜病变者至少每 1～2 年复查 1 次。有糖尿病视网膜病变者：轻度患者每 6～12 个月复查 1 次；中度患者每 3～6 个月复查 1 次；重度患者随访频率应 ＜3 个月；增殖期患者随访频率可考虑 1 个月［5］。合并有黄斑水肿的患者随访频率应增加。复查时需进行视力、眼压、眼底检查，根据病情需要需进行眼底照相、OCT、眼底造影等检查。
总之糖尿病患者需时刻关注自己的眼健康，及时诊治，以免延误治疗，丧失最佳治疗时机。此外对于糖尿病视网膜患者不仅需要针对眼睛治疗，最关键的是控制好血糖，还要控制好血压、血脂等，按时按量服药，养成健康的生活方式，清淡饮食、戒烟、戒酒［6］。
专家简介
参考文献：
1. Sun H , Saeedi P , Karuranga S ,et al. IDF diabetes atlas: global, regional and country-level diabetes prevalence estimates for 2021 and projections for 2045[J/OL]. Diabetes Res Clin Pract, 2022,183:109119[2021-12-06].
2. 中华医学会眼科学会眼底病学组．我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2014年）[J]．中华眼科杂志, 2014,50(11):851-865.
3. Ishibashi T , Li X , Koh A ,et al. The reveal study: ranibizumab monotherapy or combined with laser versus laser monotherapy in Asian patients with diabetic macular edema[J]. Ophthalmology, 2015,122(7):1402-1415.
4. Massin P , Bandello F , Garweg JG ,et al. Safety and efficacy of ranibizumab in diabetic macular edema (RESOLVE Study): a 12-month, randomized, controlled, double-masked, multicenter phase Ⅱ study[J]. Diabetes Care, 2010,33(11):2399-2405.
5. 我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（2022年）. 中华眼底病杂志, 2023,39(02):99-124.
6.Solomon SD , Chew E , Duh EJ ,et al. Diabetic retinopathy: a position statement by the American Diabetes Association[J]. Diabetes Care, 2017,40(3):412-418.
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