过敏反应的疑惑

病例信息

患儿男，13岁，主因皮疹2天，胸闷3小时急诊入院。

患儿于入院前2天无明显诱因躯干及四肢出现散在红色充血性皮疹，伴瘙痒感，充血明显，无破溃及触痛，就诊于当地诊所，予肌注药物治疗，具体不详，皮疹较前消褪，入院前3小时出现胸闷，皮疹再次增多，伴有发热，体温未测，继续就诊于当地诊所，继续肌注药物治疗，具体不详，患儿发热、皮疹无好转，仍有胸闷，无咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无抽搐，无头痛、头晕等不适，为求进一步治疗而入我院。

既往体健。

入院查体：T:37.6°C，P:86次/分，R:22次/分，BP:139/83mmHg，血氧饱和度98%，神清，呼吸稍促，无鼻翼煽动，三凹征阴性，躯干四肢可见散在充血性皮疹，伴瘙痒感，充血明显，周身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑无水肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口唇无发绀，口周无青紫，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，腹软，肝脏脾肋下未及，肠鸣音正常存在，四肢活动可，双下肢无水肿。

初步诊断：严重过敏反应

治疗经过：

1.入院时患儿躯干四肢可见充血性皮疹，伴瘙痒，胸闷，呼吸稍促，急予肾上腺素肌肉注射，布地奈德雾化减轻喉头水肿，氢化可的松琥珀酸钠静滴减轻炎症反应等治疗。后患儿皮疹减少，胸闷缓解。

2.入院第2天，患儿躯干四肢皮疹再次增多，伴胸闷，再次给予肾上腺素肌肉注射缓解过敏反应、布地奈德雾化减轻喉头水肿及氧气吸入治疗，病情逐渐缓解。

3.入院第3天，患儿出现腹痛、腹泻，给予双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊口服调节胃肠道功能及蒙脱石散对症治疗，完善腹部超声提示结肠肠壁增厚，完善自身免疫性疾病相关化验均未见异常，继续对症治疗。

4.入院第4天，患儿皮疹反复，请皮肤科会诊后加用依巴斯汀口服抗过敏治疗。复查血常规提示白细胞仍高于正常，以中性粒细胞为主，考虑合并细菌感染，故给予静点头孢噻肟钠抗感染治疗。

5.经上述治疗患儿皮疹消褪，体温正常，无腹痛、腹泻及呕吐，复查血常规及CRP正常，共住院10天，病情好转出院。

总结与讨论

一、本例患儿出现荨麻疹、皮肤瘙痒，继而出现胸闷，可惜的是没有拍病人过敏时的皮疹照片，但是皮疹形态请皮肤科会诊后也是考虑过敏，按症状上可以诊断严重过敏反应，随后治疗也是抗过敏治疗，终于也是好转出院。但个人对这个病人有些疑惑。

1.本例患儿出现过敏反应，既往患儿没有过敏病史及过敏体质，本次发病时未追问到明显的过敏原接触史。

2.本例患儿出现严重过敏反应，一般IgE介导，但是测的IgE不高，测的过敏原也是全阴性。

3.本例患儿过敏后，胃肠道水肿，为什么只有结肠肠壁增厚，测的免疫抗体也都阴性。

希望各位同仁积极讨论，给予指导。

二、参考2021年过敏指南再学习下严重过敏反应

严重过敏反应在临床很常见，是由IgE介导的一系列症状的综合征，临床表现多表现为速发、危及生命、可累及全身多系统的超敏反应，伴有皮肤黏膜系统表现，少数可仅表现为单一呼吸系统或心血管系统症状。

1.临床表现：

病人大部分是接触过敏原后迅速出现症状如：

荨麻疹、瘙痒、眼睑水肿、阴囊水肿等

咳嗽、喘息、喉鸣、呼吸急促等

剧烈呕吐、腹泻、腹痛等

晕厥、心率失常、低血压、休克等

2.临床诊断标准：

皮肤表现合并至少1个其他系统的表现（呼吸系统、心血管系统、胃肠道系统）；

暴露于已知或可疑变应原，导致呼吸和/或心血管系统症状，可无典型皮肤黏膜症状。

下表摘自指南

3.治疗

（1）一线用药：肾上腺素是首选急救药物，用药途径为大腿外侧肌注，具体剂量见下表，也是摘自指南

 临床工作中很多时候肌注1次效果不佳，可以5～15 min以后再次注射，一般最多注射3次

（2）对症治疗：

吸氧

扩容10～20 mL/kg，10～20 min内输入。必要时应用多巴胺等升压药物。

雾化短效β受体激动剂，如沙丁胺醇，每15 min可重复吸入1次

气管插管、机械通气治疗

（3）其他治疗：

抗组胺药起效慢，不作为首选药物，指南里不推荐常规使用。但是临床工作中用完肾上腺素后也经常应用，可以结合实际情况。

糖皮质激素指南里也没有推荐常规使用，但是我们也会应用，如氢化可的松、甲泼尼龙，临床中感觉可以起到一定作用。  

过敏反应在儿科很常见，有很多过敏原的接触史，比如有的婴儿只是换了奶粉，很快出现了皮疹、呼吸困难；还有的婴儿吃了“溶豆”，也出现了皮疹、声嘶；还有的年长儿发热的时候在门诊做病毒咽拭子，突然就起皮疹，出现呼吸困难。过敏原真的多种多样，所以早期识别很关键。

个人的经验还有很多不足与错误之处，希望同仁们积极批评指正！