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这样写抢救记录,合理吗

发布于 04-01 · 浏览 6258 · 来自 Android · IP 重庆重庆

“抢救记录

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20xx-x- xx 09:26

患儿【xxx],[男性],[1岁6月],因“[反复咳嗽咳痰14月,加重1月。]”于[20xx年xx月xx日]收入xxxx科病房]。患儿目前诊断:[1.先天性气管狭窄(中段):2.气胸:3.纵隔气肿:4.支气管肺炎:5.鼾症?:6 插管困难(困难气道)7.鼻炎]。患儿在密闭式吸氧下氧饱和度维持尚可,无气促、发绀,无进行性呼吸困难, 患儿皮下气肿较前吸收,无发热、寒颤,无呕吐、腹胀、腹泻等不适大便正常,尿量尚可。查体:T36.7℃ P112次/分,R26次/分,Sp02:99%,血压:102/58mHg,镇静镇痛状态,偶有肢体活动及哭闹,颈部面部及胸部皮下捻发感,较前吸收,双侧眼睑肿胀较前消退,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。呼吸节律规则,无明显三凹征。双肺呼吸音粗糙,未间及啰音,心音有力,律齐,心尖区及心底部未闻及杂音。胸腔闭式引流管固定在位,左侧胸腔闭式流管可见乳白色液体,约25ml,敷料干燥。腹外观平坦,肢端暖。立即请示xxx副主任医师考虑为气道狭窄、气胸,予以复查头、胸移动E、胸部超了解气胸、气肿及胸腔积液情况,余继续子吸氧、抗感染、镇静镇痛、雾化等对症支持治疗。继续ICU治疗,随访生命征及病情变化。患儿病情危重, 随时存在病情进一步加重甚至死亡风险,已与家属详细交待病情及风险,家属表示理解并继续支持治疗。

参加抢救人员:xxx副主任医师]、xxx住院医师。

参加抢救人员:责任护士。”

看到我院ICU每天一个抢救记录。遂有以上疑问。

我上级教我的抢救记录大概是这样写的(适用部分情况)住院病人之抢救与抢救记录

20✘✘-✘✘-✘✘  01:30    抢救记录

今晨01时00分,患者(因✘✘)出现呼吸困难,查见精神紧张,端坐呼吸,口唇发绀,颈静脉怒张,脉搏细弱,双肺闻大量湿罗音,心音低钝,考虑急性左心衰,立即予高流量面罩给氧、心电监护。01时01分,心监提示HR132次/分,R32次/分,BP190/120mmHg,SpO2 88%,予吗啡10mg皮下注射,速尿20mg静推,硝酸甘油静滴,01时04分予西地兰0.4mg静注,抽血查血常规、急诊生化、血气分析、心肌酶、BNP。患者症状逐渐减轻,至01时30分,HR110次/分,R25次/分,BP170/100mmHg,SpO2 95%,患者精神好转,双肺啰音减少,继续控制血压,嘱半坐位休息,禁止下床,注意入液量和补液速度,病情危重,已告知患者家属,密切观察。抢救成功。参加抢救人员及分工:****。

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