病例复杂胰腺炎:生命的边缘与精准微创的博弈

病例信息

【患者信息】：男性， 40岁 ，职员

【主诉】：腹痛4天，加重2天

【现病史】：

外院经过：患者4天前无明显诱因下出现腹痛，上腹部为主，呈间歇性，持续数分钟后缓解，未就诊，2天前进食肠粉后腹痛加重，呈持续性绞痛，至当地医院就诊，测血压230/120mmHg，当地予降压，完善全腹部平扫及腹部B超，检查期间患者出现头晕乏力、伴冷汗，伴神志改变，测血压70/50mmHg，予补液等对症治疗后，转诊我院急诊；

我院急诊经过：患者于01-27 16:56 入我院急诊，考虑重症急性胰腺炎，入院予抑酸抑酶、护胃、补液、灌肠等对症治疗。留观期间，患者突发神志不清，呼之不应，伴喘息样呼吸，心电监护提示心率降至40次/min，立即予胸外按压，球囊面罩加压给氧，经口气管插管，按压约2分钟后患者恢复自主心率，予加压输血补液升压，考虑腹腔出血、失血性休克，相关学科会诊后拟行DSA。

DSA：01-07 23:18-23:49 行腹腔动脉造影，脾动脉分支栓塞术

ICU经过：01-28 00:18 DSA术后转ICU

【既往史及个人史】

既往高血压病史3年余（控制不佳）；反复胰腺炎4年余，保守治疗；

吸烟史20余年，半包/天，未戒；

【查体】

T 36.20 ℃ BP121/74mmHg P 105次/分 R 14次/分，患者神志全麻后未醒，经口气管插管接呼吸机辅助通气（AC/VC模式，f：12次/min，FiO2：50 %，VT 500ml，PEEP：5 cmH2O，压力控制15cmH2O），氧饱和度100%。双瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射迟钝。心肺无殊。腹软，压痛及反跳痛无法配合。双下肢无浮肿，右股深静脉置管在位通畅，双侧病理征阴性。

【检查】：

相关化验：

心脏：NT-proBNP 1244Ng/mL，肌钙蛋白240ng/mL↑，肌红蛋白448ng/mL↑

呼吸：PaO2 158.0 mmHg ↑ ，PaCO2 49.5 mmHg ↑

肝脏：ALT 114 U/L↑，AST 230 U/L↑，总胆红素23umol/L↑，白蛋白34.8g/L

肾脏： Cr 224 μmol/L ↑；尿素(急诊) 10.2 mmol/L ↑

血气分析：PH 7.172 ↓，Lac 5.8 mmol/L ↑，BE-9.5 mmol/L ↓

感染指标：PCT 5.88 ng/ml ↑，CRP 23.4 mg/L ↑，

内环境：K+4.93mmol/L；Ca+ 1.58 mmol/L↓；

血常规：WBC 18.23 X10^9/L ↑，RBC 2.02 X10^12/L ↓，Hb 57g/L ↓，

   PLT 53 X10^9/L ↓ 

凝血功能：PT 27.3 s ↑ ，APTT 77.4 s↑，PTA 29 % ↓ ，D-D 1.72 mg/L ↑;

其他：淀粉酶(急诊) 128 U/L ↑;

特检：

2025-01-27 外院腹部B超：腹腔积液（腹腔内可见多处游离液性暗区，较深约24mm，位于右下腹）

2025-01-27 我院腹部增强CT:

左上腹团块影，胰腺假性囊肿破裂出血可能，请结合临床；胰腺体尾部稍肿胀伴低密度灶，周围结节伴边缘钙化，请结合临床；右肾囊肿；腹盆腔散在渗出、积液；右侧腹股沟疝

【临床诊断】：

重症急性胰腺炎

腹腔内出血

  失血性休克  

多器官功能障碍

急性肾功能不全

急性肝功能不全

凝血功能障碍

血小板减少症

代谢性酸中毒

高血压病

【治疗经过及结果】：

治疗上予镇静镇痛，经口气管插管接呼吸机辅助通气，抑酸抑酶，胃肠减压，泰能（亚胺培南西司他丁） 1支 ivgtt q8h抗感染，成分输血，补充白蛋白，护肝，补液，营养支持，灌肠通便，床旁CRRT等治疗。

2025.02.03患者血色素尚稳定，但腹腔大量积液，血块，腹腔间隔室综合征，病情复杂危重，遂行疑难病例讨论，讨论并与家属商议后拟02.04行外科手术。

2025.02.04行气管插管全麻下剖腹探查术，

术中所见：腹部膨隆，腹腔压力高，陶氏窝及游离腹腔可见1000ml陈旧性积血，打开胃结肠韧带见胃小网膜囊内可见2000ml血凝块，脾脏呈片状梗死性改变，清理血凝块后胰腺创面及后腹膜未见明显出血点，患者左上腹粘连严重，强行切除胰体尾+脾脏风险极大，遂决定行腹腔血肿清除+引流术。

仅专业人士可见

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腹腔内血凝块

仅专业人士可见

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腹腔内血凝块

术后逐渐降阶梯抗感染、补液、营养支持等治疗，逐渐过渡正常饮食。

病情经过小结：

01.27行脾动脉分支栓塞术，术后转ICU

01.28-02.03床旁CRRT

02.04腹腔血肿清除术

02.08拔除气管插管，改高流量序贯面罩吸氧

02.12转普通病房

02.22好转出院

化验：

遗留问题：

脾动脉栓塞术后遗留部分脾梗死，后续会不会增大，以及后续栓塞的血管会不会再通，若再次出血了该如何最快最好地救治。

患者青年男性，反复胰腺炎发作，这种再出血的情况如何预防。

总结与讨论

心得体会：

1.对类似病例的警惕：

胰腺炎患者突发腹腔出血时，需优先排查假性动脉瘤（尤其脾动脉、胃十二指肠动脉），增强CT或急诊血管造影是明确出血源的首选方法

2.治疗策略优化：

介入栓塞术应作为动脉源性出血的一线治疗方案，外科手术保留用于复杂病例（如合并感染或栓塞失败）

3.多学科协作的重要性：

打破学科壁垒，通过标准化流程与实时沟通，实现“抢时间、保器官、救生命”的目标

讨论：

1. 在胰腺假性囊肿合并出血的病例中，介入与手术的临界点如何精准把控？
2. 面对左上腹严重黏连的情况，外科医生如何在最大限度保护脏器与降低手术风险之间寻找平衡？
3. 部分脾梗死的患者后续随访与治疗方案应该如何制定？需要关注哪些潜在并发症？