【科普健康】精索静脉曲张的临床诊疗
精索静脉曲张（varicocele）
精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。
精索静脉曲张是一种血管病变，指精索内蔓状静脉丛的异常扩张、伸长和迂曲，可导致疼痛不适及进行性睾丸功能减退，是男性不育的常见原因之一。精索静脉曲张通常见于左侧，约占 77% ～ 92% ，双侧为 10% ( 7% ～ 22% ) ，单纯发生于右侧的少见( 1% ) 。
精索静脉曲张按年龄可分为成年型( 年龄 ＞18 岁) 和青少年型( 10～18 岁) 。按病因可分为原发性 和继发性。原发性多见于青壮年，病因不明，直立或行走时明显，平卧休息后可缓解; 继发性少见，是由于左肾静脉或下腔静脉病理性阻塞、外在压迫等造 成精索静脉回流障碍所致，平卧后不能缓解。
流行病学
精索静脉曲张的患病率根据评价方法不同而有所区别，在普通男性人群中患病率约 10%～15% ，在原发性男性不育中为 30%～40% ，在继发性男性不育中 为 69%～81%，精液异常男性中约占 25.4%。精索静脉曲张患者的一级亲属共患病的概率显著增加，有 21.1% 父亲和 36.2% 兄弟可能均出现精索静脉曲张。本病在青春期前的患病率为 9%～26%。国内报道，6～19 岁青少年精索静脉曲张总患病率为 10.76%。
病因
睾丸及附睾静脉汇集成蔓状静脉丛，经三条径路回流
- 在腹股沟管内汇成精索内静脉，沿腹膜后上行，左侧精索内静脉呈直角汇入左肾静脉，右侧精索内静脉在右肾静脉下方约 5cm 处呈锐角汇入下腔静脉，直接汇入右肾静脉者约为 5%～10% ;
- 经输精管静脉汇入髂内静脉;
- 经提睾肌静脉至腹壁 下静脉，汇入髂外静脉。
原发性精索静脉曲张发生与下列因素有关:
- 静脉瓣有防止静脉血返流的作用，当精索静脉瓣缺如或功能不良时可导致血液返流；
- 精索静脉壁及 其周围结缔组织薄弱或提睾肌发育不全；
- 人的直 立姿势影响精索静脉回流。
左侧精索静脉曲张较右侧常见，可能原因为:
- 左侧精索内静脉行程长，呈直角汇入左肾静脉，静脉压力较大;
- 左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉之间受压，影响左侧精索内静脉回流甚至导致返流( 称为「胡桃夹」现象) ;
- 精索内静脉瓣缺如更常见于左侧( 左侧约 40% ，右侧约 23% ) 。继发性精索静脉曲张可见于左肾静脉或腔静脉瘤栓阻塞、肾肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、巨大肾积水或肾囊肿、异位血管压迫等［1］。
精索静脉曲张影响
• 不育机制：局部高温；缺氧；肾和肾上腺代谢 物逆流；活性氧损伤；睾丸微循环 障碍；一氧化氮机制；其他。
• 疼痛 2-10% ：平卧时减轻，站立加重。
• 睾酮水平影响：争议
诊断标准
体格检查：
临床型 1 度: 触诊正常， Valsalva 动作时可触及
临床型 2 度:触诊可扪及 临床型 3 度:视诊可见
彩超：
亚临床型：
触诊阴性，DR1.8-2.1mm ，无返流，Valsalva 动作时有 返流，1-2s
临床型：
- 1 度：触诊阳性，彩超 DR2.2-2.7mm ，TR2-4s。
- 2 度：触诊阳性，彩超 DR2.8-3. 1mm ，TR4-6s
- 3 度：触诊阳性，彩超 DR≥3. 1mm ，TR6s
治疗方法
1. 一般治疗：
生活方式、饮食、物理疗法（托高阴囊，降温） 药物：
- 针对精索静脉曲张：七叶皂苷钠类；黄酮类
- 改善症状：非甾体抗炎药
- 改善精液质量药物
2. 手术治疗:
手术适应症
成人
- 不育+精液异常+女方检查正常
- 暂时无生育要求，但是精液异常
- 疼痛，精索静脉曲张引起，药物效果不佳。
- 2、3 度精曲，血睾酮水平明显下降
- 亚临床型：一侧有手术指征，亚临床型侧可以同时做
青少年
- 2、3 度精曲
- 患侧睾丸容积低于健侧 20%
- 睾丸生精功能下降
- 精曲引起症状有治疗需求
- 双侧精曲
- 告知风险，患者自愿
手术方法
- 腹膜后高位结扎：术后复发率 11%-15%
- 栓塞：术后复发率 9% 左右
- 腹腔镜：术后复发率 10% 以上， 单侧不推荐干扰其他脏器，并发症多
- 显微镜下 ：术后复发率 5%
手术方式
- 介入治疗：顺行或者逆行硬化疗法，逆行栓塞疗法（选择介入治疗 主要依靠医生的经验）
- 开放术式：精索静脉高位结扎术、经腹股沟精索静脉结扎术
- 腹腔镜下精索静脉结扎术（需考虑成效比 EAU）
- 显微镜下精索静脉结扎术（Microscopic Varicocelectomy, MV）： 经腹股沟MV 、外环下MV
介入栓塞
经皮穿刺右股动脉， 引导丝至左肾静脉， 造影了解精索 V 返流 情况，栓塞。可以准确、彻底堵塞 静脉，医生患者暴露射线
腹腔镜下精索内 静脉高位结扎
优点：腹腔镜放大，可 部分保留动脉
缺点：住院时间、费用、 术中风险双侧同时手术时有一定 优势
腹腔镜精索静脉结扎术
开放手术入路
精索静脉高位结扎术
显微外科技术
显微精索静脉结扎
优点：确切保护动脉、淋巴管，可视 下结扎所有动脉
缺点：手术时间较 长，显微镜下视觉 疲劳
指南及专家共识推荐
精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识（2015）
针对精索静脉曲张的药物
七叶皂苷类：具有抗炎、抗渗出、保护静脉管壁的胶原纤维作用，逐步恢复静 脉管壁的弹性和收缩功能，增加静脉血液回流速度，降低静脉压，从而改善由 精索静脉曲张所引起的症状，如睾丸肿胀、疼痛等。
有文献报道可同时改善慢性前列腺炎合并精索静脉曲张患者的相关症状，如前 列腺痛、会阴部疼痛等，以及减轻患者炎症反应，改善排尿症状。也有文献显 示能改善部分精索静脉曲张患者的精液质量。
小结
1. 精索静脉曲张是慢性进行性疾病 ，严重影响男性生育力
2. 关注青少年精索静脉曲张诊断与治疗
3. 规范彩色超声多普勒检查、诊断精曲的金标准
4. 显微外科低位手术治疗精索静脉曲张有效护佑男性生育力
5. 七叶皂苷类药物：逐步恢复静脉管壁的弹性和收缩功能 ，增加 静脉血液回流速度， 降低静脉压， 改善由睾丸肿胀、疼痛等
讲师简介
参考文献
[1]邓春华,商学军.精索静脉曲张诊断与治疗中国专家共识[J].中华男科学杂志,2015,21(11):1035-1042.
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