一眼洞穿系列之——发现主动脉夹层的经典路途

病例信息

【患者信息】：中年女性。经典主动脉夹层诊断过程。经典表现。共享。不足之处多多指点。不足为外人道也。疾病重在诊断，有了诊断，治疗就是水到渠成了。万事开头难，疾病诊断最重要。

【主诉】：突发剧烈胸痛5小时。

【现病史及既往史】：患者于5小时前无明显诱因出现剧烈胸痛，呈撕裂样疼痛，疼痛逐渐放射至肩背部，伴大汗淋漓、面色苍白，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无呼吸困难，在家中未行特殊处理，急来我院就诊，于急诊门诊行胸部CT、冠脉CTA检查示主动脉夹层，急诊以"胸痛、主动脉夹层"收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，大小便正常。

中年女性，既往"高血压"病史3年，未规律治疗；既往行子宫手术（具体不详）。

【检查】：

BP:196/97mmHg心率132次／分

胸部CT扫描（普通平扫）诊断：主动脉弓形态欠规则，建议结合临床进一步检查除外主动脉夹层。

胸部CT扫描（强化）诊断：主动脉夹层CTA表现；考虑壁间血肿；建议结合临床。

D﹣二聚体：514ng/mL。

【临床诊断】：1．主动脉夹层 2．高血压

【治疗经过及结果】：

患者胸痛入院，心电图未见ST段抬高，胸部平扫如下，发现了什么异常吗？

来几切面特写镜头

如何？

可见到内膜钙化点移位表现。

强化安排一下。如下。

太长了，抓重点，来个特写镜头。如下。

如何？来几个切面特写。

这个时候明确主动脉夹层。

这个病人的钙化点对比一下。以后见到了还能提前判断。

这个病人的破裂口经典了。

介入治疗，控制血压，心率，止痛。

这个主动脉弓破裂口累及降主动脉，怎么分型？分型对治疗选择方案有意义。这个病人双侧锁骨下动脉没有受累，III型。

根据夹层起源和主动脉受累部位，可将主动脉夹层按De Bakey系统分为三型

I型：夹层起源于升主动脉，扩展超过主动脉弓到降主动脉，甚至腹主动脉，此型最多见。

II型：夹层起源并局限于升主动脉。

III型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直至腹主动脉（Wa型：仅累及胸降主动脉；IIb型：累及胸、腹主动脉）。

Stanford分型将主动脉夹层分为A、B两型。无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型，相当于De BakeyI型和II型；夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型，相当于De BakeyIII型。

鉴别，肺栓塞，心肌梗死。

疾病观察要点：是否会累计升主动脉，出现心肌梗死心包积液，累及头臂干左颈总动脉出现脑血管，累及锁骨下动脉开口出现肢体血压不一致，缺血表现。累及降主动脉分支出现肾动脉受累，腹腔干受累下肢髂动脉受累等。

治疗目标血压100-120mmhg汞柱，心率60-70。

教材指南都是具体数值，知其然知其所以然，直白说，就是降低血压减少继续撕裂，降低心率就是减少射血量为减少血管张力做基础。止痛可以减少心率，让病人还能舒服点，一举两得。

病人的家族史，其父亲是突发疾病死亡的，原因不明确，其母亲过世早病人都不记得，否认同母至亲有有高血压病史（对比表示怀疑）。

入院后硝普钠降压，止痛，预防应激性溃疡。很快控制到120汞柱，心率自动降低到60，没有降压后脏器缺血表现。