以“ 反复情绪低落、紧张不安伴失眠6年，加重3个月。”为主诉

病例信息

【患者信息】：

姓名：张XX 性别：女 年龄：42岁 职业：中学教师 

婚姻状况：已婚 居住地：河北省石家庄市 

就诊日期：2023年10月15日

【主诉】：

反复情绪低落、紧张不安伴失眠6年，加重3个月。

【现病史及既往史】：

患者6年前因工作压力大（担任毕业班班主任）逐渐出现情绪低落、兴趣减退，伴持续性紧张、担心，每日3-4次焦虑发作（持续30分钟至1小时），发作时伴心慌、手抖、出汗及呼吸困难，夜间入睡困难、早醒（每日睡眠仅3-4小时）。2020年首次就诊诊断为"焦虑障碍"，服用帕罗西汀20mg/日2个月后症状部分缓解，但自行停药后复发，呈现季节性加重（秋冬季显著），每年需请假1-2周。近3年病情复杂化：①认知功能持续下降（备课效率低、记忆力减退、注意力障碍）；②反复躯体症状（胃肠功能紊乱、非特异性头痛）；③每月1-2次惊恐发作（急诊排除器质性疾病）。3个月前因职称晋升失败病情急剧恶化：出现被动自杀意念、强迫性检查行为、社会功能重度受损（无法工作），伴显著体重下降（BMI 18.7）及闭经。

既往体健，无重大躯体疾病史。家族史：其母有“抑郁症”病史。

【检查】：

1. 精神检查：意识清，接触合作，表情焦虑，语速快，反复强调“控制不住担心”。情绪低落伴易激惹，存在“早晨情绪最差”的昼夜节律。未查及幻觉妄想，自知力完整。 

2. 躯体检查：血压130/85mmHg，心率92次/分，余无异常。 

3. 量表评估：HAMD-17评分24分（中度抑郁），HAMA评分21分（明显焦虑）。 

4. 辅助检查：

①神经心理学评估：MoCA评分24分（视空间与延迟回忆受损） 

②内分泌检查：FSH、LH降低，皮质醇昼夜节律紊乱 

③胃肠镜检查：轻度浅表性胃炎 

【临床诊断】：

1. 复发性抑郁障碍伴焦虑症状（F33.2） 

2. 广泛性焦虑障碍（F41.1） 

3. 躯体症状障碍（F45.1） 

4. 神经认知功能损害（R41.3） 

【治疗经过及结果】：

患者接受阶梯式综合治疗，急性期（0-4周）采用艾司西酞普兰联合米氮平控制核心症状，配合TBS-rTMS物理治疗，2周内焦虑发作减少50%，4周时抑郁评分显著改善。巩固期（4-12周）针对残留症状调整方案：加用安非他酮改善认知功能，联用益生菌调节胃肠症状，同步开展正念认知治疗，8周时认知测试评分提高，12周恢复部分社会功能。维持期逐步减停苯二氮䓬类药物，持续药物联合心理治疗，患者情绪稳定，体重恢复，工作能力逐步重建。整个治疗过程体现症状维度（情绪-认知-躯体）的针对性干预策略。

总结与讨论

本病例展示了难治性抑郁伴焦虑的诊疗要点：①诊断需重视症状演变过程，本例从单纯焦虑发展为抑郁-焦虑-认知损害-躯体症状的复杂谱系；②治疗体现"精准分期"原则，急性期快速稳定症状，巩固期多靶点干预，维持期预防复发；③特别关注到SSRI治疗史患者换药策略（艾司西酞普兰）、物理治疗新模式（TBS-rTMS）及肠道菌群调节的协同价值。启示临床对慢性化患者应定期评估认知功能，治疗需整合医患共同决策以提高依从性，后续建议通过脑影像学追踪神经可塑性变化。该案例为抑郁障碍共病治疗提供了生物-心理-社会干预的范本。