日本指南，为什么把甲状腺癌穿刺作为观察的前提条件？
前言
亚厘米（≤1cm）的甲状腺癌，究竟要不要穿刺？
在我国甲状腺癌患者群体中，比较统一的口径是：如果不是计划手术不建议穿刺。
以清华长庚超声科主任张华斌为代表的躺平式的观察派，认为超声检查就是过度诊断，穿刺就会导致手术过度治疗。因此张华斌会对患者千叮万嘱：不要查超声，不用穿刺、千万不要穿刺。
殊不知，这个世界认知的分水岭就此划清界限。
以美国ATA为代表的指南，基于"过度诊断风险"和"惰性生物学特性"理念，强调对于≤10mm无高危特征的结节，即使超声可疑也可优先观察。
在这种思想的指导下，张华斌才出现打死不建议做超声，发现5毫米以下异常结节不报告，发现腺外侵犯和淋巴结转移都不报告的侵犯患者权益的迷之操作。
而在甲状腺癌观察发源地、最早提出甲状腺癌观察理论并付诸实施的日本，日本内分泌外科协会JAES指南则建议对＞5毫米的高危特征的甲状腺结节进行穿刺。日本人更侧重"早明确早诊断，结合个案情况个性化处理"，日本指南认为精准分期有助于制定个性化治疗方案。
不仅如此，甲状腺癌穿刺还是日本kuma医院第一版甲状腺癌观察标准的核心标准之一，也就是说，日本甲状腺癌如果想观察，先穿刺。
Jeff认为在这种情况下，不仅能够把大部分惰性的患者安全划入观察队列，而且能够更有效保障少数侵袭性进展性甲状腺癌患者的权益（仅5毫米以下侵袭性患者卸甲而行群体内每年都是数十人并不小众）。
正因为如此，混沌式的躺平和精准式的管控冲突不断。
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日本人为什么要强烈推荐穿刺？
因为日本人甲状腺癌患者的真实病情以及对于甲状腺癌观察管控的理念和美国人截然不同。
美国人指南下≤1cm的甲状腺结节不建议穿刺，除非有高风险或者侵犯、淋巴结转移以及远转的特征。
但日本人对细节的精准追求是刻在骨子里的，遇到问题和事情必须早期知晓，精准掌握，及时介入，这也是在日本不会出现粗线条躺平式观察的原因，日本人会精细追踪到每一个细节，对每一个要点进行精细的管控，这才是我们了解和认识的日本。
另外的一个原因就是亚洲甲癌患者的病情和白人存在差异，亚裔甲癌患者的病情更具有侵袭性，而且我们知道，日本甲状腺癌观察的案例，都是精心挑选出来的极低危甲状腺癌患者，这些特定案例的病情进展情况无法代表日本人亚厘米级别甲状腺癌病情，这一点日本人自己当然知道。
所以日本人的指南中，明确建议及早对甲状腺高风险结节进行细针穿刺，目的是为了尽早掌握患者的真实情况，促进甲状腺癌的分期和指导管理。
我们不管患者的甲状腺结节是怎么发现的，检查和筛查的问题我们今后再聊，但甲状腺癌一旦发现后日本人不会放任躺平，而是进入精准分类、分流处理和处置。
所以在日本，kuma医院的宫内明对所有的观察案例100%都进行了穿刺，这样作不仅仅是为了课题研究需要，因为日本无论是JAES2021版的《成人低リスク甲状腺微小乳頭癌の取扱いについて》，还是2024版的《甲状腺腫瘍診療ガイドライン2024》，这些指南和共识无一例外地明确推荐：对于＞5毫米的高危特征的甲状腺结节进行穿刺，而且推荐力度是强推荐。
我们先看看日本的这些证据：
1.2021版T1aN0M0甲状腺乳头状癌立场建议书
CQ3-1中：当超声检查发现大小≤10 毫米的甲状腺结节时，是否建议进行细针穿刺细胞学检查（FNAC）？
总结：对于大小在 5 至 10 毫米且在超声检查中高度怀疑为恶性的甲状腺结节，建议进行细针穿刺细胞学检查；而对于≤5 毫米的结节，建议在不进行细针穿刺细胞学检查的情况下进行观察。然而，当存在临床证实的淋巴结转移（LNM）或甲状腺外侵犯（ETE，尤其是向后侵犯）、因喉返神经麻痹导致的声音嘶哑，或远处转移时，应考虑进行细针穿刺细胞学检查。
2.日本2024版甲状腺癌指南
文献下载地址：
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怎么看出日本对穿刺是强推荐的？
可能有人会说，我直接读了这三篇日本的指南和共识，好像也没看出日本人对于穿刺有什么强烈推荐和执念？
在过去几年中Jeff也经常思考，为什么在日本人这种细节控的社会发源的甲状腺癌观察，传播到中国变成了躺平观察这种反人类科技进步的怪胎。这和Jeff对日本的认知完全不符，为什么会出现这种情况？
直到Jeff看到韩国放射学会2024版的共识和澳大利亚等人对日本指南的评价，才恍然大悟。其实日本人骨子里面精准观察理念一直没有变，只是中国人选择了日本的观察标准后，另外嫁接了欧美式的躺平，并且还把躺平自行扩大，导致成为了我们今天看到的不伦不类的怪胎。
我们看看Jeff的AI对这部分文章进行的翻译和解读：
大多数既往证据是启动观察之前已经通过病理学确认（即粗针穿刺或者细针穿刺，细针穿刺整体优于粗针，Jeff注），日本内分泌外科JAES指南仍建议0.5-1cm的高度怀疑恶性的结节进行穿刺。
日本人推荐穿刺的理由很明确：可疑亚厘米甲状腺结节的恶性率在71.2%至89.0%之间[59]。因此，若不进行活检，高达29.8%的可疑甲状腺结节可能被置于不必要的AS下。
因为甲状腺亚厘米的结节躺平观察，也并不是什么福利和福报，而是负担。把高达30%的良性结节归入观察，本身对患者也不公平，这一点是日本人深刻认识到，但张华斌之流没有认识到的。
既然是高风险结节，早诊断清楚，让高达30%的良性结节患者早诊断解放，未必不是一件造福社会的事情。
同样，我们看看澳大利亚人对日本指南推荐穿刺这个事情的评论：
尽管穿刺对早期分期可能有其价值，但我们认为在疾病进展时补救手术的有效性，以及需要补救手术的患者与立即手术患者的预后相当，这些因素支持在PTMC患者中避免或延迟活检。
说白了，澳大利亚人认为先躺平，事后补救也为时不晚，而且患者的预后相当，还能让患者避免或者推迟穿刺。
分析到这里，我想这个事情的正反面，大家都清楚了。
后 记
日本人怎么可能是躺平派！
文章写到这里，也终于打开了Jeff的心结，日本人怎么可能是躺平派呢？
Jeff看了数以万计的中外案例，熟读全球几乎所有甲状腺癌指南，唯独疑惑甲状腺癌的躺平论，甲状腺癌发源于日本，而日本人是以认真和精准著称，怎么到了中国就变成了清华长庚+北京东肿联名站台的中式躺平？
直到日本内分泌外科JAES指南告诉了我正确的答案，日本人从来都没有躺平过，而且在即使不主动筛查的前提下，推荐对5-10毫米的甲状腺结节进行穿刺，排除10-15%的高风险结节，剔除混入的30%的良性结节患者，然后有选择有计划的监测，把不符合条件的患者转入手术。kuma医院对照组患者手术尺寸为平均8毫米，而观察患者平均手术尺寸为9毫米。
这个时候Jeff完全理解了，这个处置很日本，这完全符合Jeff认知里面的日本，这才是Jeff理解并认同的甲状腺癌观察和处置的理念，而且也是Jeff过去坚持了多年的理念。
根据研究，带癌生存，其生存质量相当于健康生存的60%，而术后无病生存期间，生存质量相当于健康生存的99%，对于绝大部分人来说，带癌生存都是沉重的思想负担，因此不是所有躺平不报告不穿刺都是福利。
也就是说，张华斌这种躺平式、打死不穿刺的甲状腺癌观察理念在执行时，两头造孽，一是遗漏10-15%的进展性侵袭性癌，二是把30%的良性结节患者盲目带入甲状腺癌观察流程。头尾都是受害者的处置方式，是否真的科学值得深思，这也是张华斌各种言论引发不满和投诉的理论根源。
现代社会是一个多元化的社会，Jeff高度认同并赞同甲状腺癌观察，但未来医疗的趋势是精准化而非躺平化，尤其对于中国。如果让Jeff站队，Jeff坚定不移地站队日本内分泌外科JAES，因为他们真正地为甲状腺癌患者考虑，而不是制造各种漏洞一而再，再而三地损害甲状腺癌患者的利益。
最后Jeff衷心希望，甲状腺癌患者保持理智和清醒，结合自己的实际找到适合自己的甲状腺癌处置模式。
本期文章到此结束，感谢大家的阅读！
《卸甲而行》甲状腺癌最后编辑于 03-30 · 浏览 1254
