银屑病详解：一文讲清Hallopeau连续性肢端皮炎
前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好地服务病人。
Hallopeau连续性肢端皮炎（ACH）又称肢端脓疱病、脓疱性肢端皮炎、顽固性肢端皮炎和匍行性皮炎。
ACH是一种罕见形式的局限性脓疱型银屑病。ACH表现为慢性、复发性、炎症性无菌脓疱疹，主要累及远端指（趾）、甲襞和甲床。
一、流行病学
该病是罕见的。目前主要是病例报道，因此并没有发病率、患病率的全面性普筛数据。而已有的病例报道显示，虽然年轻人也可以看到ACH，但相对少见；中年女性最常见（女性比例从39%-83%不等，发病年龄中位为44.2-51.1岁）[2-5]。
对脓疱型银屑病的3个亚型做对比，可以发现如下特征：
ACH最罕见；而泛发性脓疱型银屑病（GPP）、掌跖脓疱病（PPP）相对常见[2-5]。
PPP是偏向女性发病最突出的亚型，而ACH也相对常见女性，GPP则无明显性别倾向[4-5]。
携带IL36RN疾病等位基因的最少的是PPP（5.2%），而GPP（23.7%）和ACH（18.2%）要相对易见[4]。
二、遗传学
就如前面提到的，ACH病人常见携带IL36RN疾病等位基因[4]；而CARD14和AP1S3也被确定为ACH的致病基因或易感基因[6-8]。
因为有相似的基因基础，ACH跟其他脓疱型银屑病共存的情况并不少见。
比如，一项队列研究发现203名（87%）PPP病人，18名（8%）ACH病人，而13名病人是ACH+PPP（6%）两者兼而有之[5]。
另一个队列研究里，863名脓疱型银屑病患者，单纯的ACH只有28人，而ACH+GPP的有9人，ACH+PPP的有4人[4]。
在ACH罕见的情况下，ACH并存其他类型的脓疱型银屑病的占比却不低。
三、临床特征
任何皮肤病的临床表现可以从如下角度去总结特征。
1，分布特征
ACH是肢端分布疾病；同为肢端，手指比脚趾更常见ACH[9-10]。ACH必然累及指（趾）甲；如果没有指（趾）甲受累，则应考虑其他诊断，例如PPP[2]。
ACH的初始临床表现通常局限于1-2个指（趾）的远端。随着时间的推移，ACH可能累及其他指（趾），并且可向近端发展，累及手、前臂或足。
2，抵近观察细节
ACH的最开始是1-2根手指尖变成红斑并开始出现疼痛的脓疱。这些脓疱在甲床和基质下迁移，导致甲营养不良。在急性期，脓疱破裂并融合形成“一个带走指甲的脓湖”。由此产生的无甲在远端手指留下红斑、有光泽和光滑的手指，脓疱经常在那里融合。
随着疾病的进展，受影响的手指会变得角化过度，伴有银屑病样脱屑和持续的脓疱。在长期病例中，ACH可进展为累及额外的手指或向近端延伸至手背或脚；值得注意的是，在这种近端进展之前，疾病通常会持续数月或数年。这提示ACH是一个慢性进展的疾病。
少数单纯的ACH会逐渐演化为合并PPP、或者合并GPP。
图1. ACH的经典表现[11]
图2. 只有一个手指受累的72岁ACH病人[12]
图3. 62岁白人男性，肺癌手术、化疗后皮肤改变，病灶内注射糖皮质激素和超强效激素外涂治疗1个月后拍摄[13]
图4. ACH的急性期皮肤改变[14]
3，特殊表现
ACH病人的甲床和甲母质长期受累可导致甲营养不良和无甲症。
图5. 50多岁女性的右手拇指远节指腹有边界清晰的红斑；中央残留脓疱。左手食指无甲，伴红斑、水肿和结痂[15]
罕见情况下，ACH会导致指骨骨炎，严重时会导致骨质溶解。
图6. 8岁沙特男童：(a)足部远端指多发红斑结痂斑块，累及脚趾甲；(b)双侧手趾受累更严重，指甲甲板明显脱落[16]
图7. 上图的8岁沙特男童的手部X线片显示远端指骨骨吸收，主要累及左手指第4和第5指[16]
有些病人还会有地图舌（GT)。中国上海新华医院皮肤科的医生们已经证实一些GT病例是由IL36RN突变引起的，而那些没有突变的病例的舌组织中IL-36Ra和IL-36γ蛋白表达不平衡有关[17]。
因此，当ACH病人有地图舌时，应高度怀疑有IL36RN突变。
图8. 42岁女性，持续3年的指尖远端出现严重疼痛的无菌性脓疱，左手食指和第五指的甲板与甲床分离[18]
图9. 与上图为同一个病人，有严重的致残性疼痛[18]
图10. 唇和牙龈粘膜糜烂。患者报告疼痛以及说话和进食明显困难[18]
图11. 糜烂性环状舌炎伴部分舌上皮缺失[18]
四、诊断
通过相符的临床和组织学表现可诊断ACH。应进行革兰染色和培养来排除继发于细菌感染的脓疱。还应进行氢氧化钾涂片检查，以排除皮肤假丝酵母菌病和皮肤癣菌病。鉴别诊断中需要考虑的肢端疾病还包括疱疹性瘭疽和出汗不良性湿疹。
ACH病变皮肤的组织学表现与脓疱型银屑病相似。表皮上层可见海绵状脓疱，真皮出现淋巴组织细胞浸润和局灶性水肿。长期病变区域可能有表皮变薄和真皮乳头严重萎缩。
比如，前述的8岁沙特男童的病理切片如下：HE染色，放大400倍。
图12. 增生性鳞状上皮，伴局灶性海绵状和角化不全，角化不全层内含有大量中性粒细胞[16]
近年来，很多皮肤科医生采用皮肤镜来协助诊断。目前ACH的特征已有病例报道，但还没有规模化总结。
比如，一位来自印度医生的报告：29岁女性在过去8个月中右手拇指上反复出现疼痛性脓疱[19]。
图13. (a)没有甲板。可见红斑，伴有脱屑和少量结痂区域，累及右手拇指的甲床；(b)右手拇指一个脓疱[18]
皮肤镜检查（偏振接触光皮肤镜检查；真皮DL4；10×）显示甲床上黄白色鳞屑和线性血管，以及少量出血点（图14a）。此外，在外侧甲皱襞上可以看到黄色球状物，在甲髓区域可以看到以规则模式排列的点状血管（图14b）。
图14. (a)黄白色鳞屑（黑色箭头）、线性血管（蓝色）以及出血点（红色）；(b)规则排列的虚线血管（黄色）[19]
五、治疗
由于疾病罕见，缺乏高质量的随机对照研究来指导诊疗。目前对ACH的治疗是基于临床经验、队列研究，整体建议如下[20]：
通常首选超强效外用皮质类固醇作为ACH的初始治疗，例如卤倍他索或氯倍他索，嘱患者每日在患处涂抹1-2次，连用2-4周。患者最好能在夜间用药后进行封包，特别是在治疗的第1周。通常采用塑料膜进行封包，也可使用湿布再覆盖干布封包。
也可以外用维生素D类似物（如外用骨化三醇或卡泊三醇）联合超强效外用皮质类固醇，嘱患者在患处涂抹外用皮质类固醇后立即使用外用维生素D类似物，一日1-2次，连用2-4周。
如果上述一线治疗未见显著疗效，联合局部光疗可以作为二线选择。也可以联合肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂、抗白细胞介素12/23（IL-12/23）疗法、抗IL-17疗法。
系列阅读
8，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（上）》
9，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（下）》
10，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（上）》
11，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（下）》
12，《银屑病全身治疗，面对诸多选择该怎么办？》
13，《银屑病分型详解：点滴型银屑病的临床表现、诊断和治疗》
16，《银屑病分型详解：泛发性脓疱型银屑病（上）》
17，《银屑病分型详解：泛发性脓疱型银屑病（中）》
18，《银屑病分型详解：泛发性脓疱型银屑病（下）》
参考文献（上下滑动查看）：
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[20] Uptodate临床顾问.
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