真性小眼球的白内障手术治疗
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案例背景
来自襄阳谷城七旬的汪爹爹自成年后，他的眼球只有16.88毫米，相当于3岁前的婴儿眼球大小。小眼球就像个“迷你房间”，内部空间紧张。前房浅、房角狭窄等解剖异常因素，导致房水循环通道“先天拥挤”。爹爹30年前因左眼急性闭角型青光眼发作导致失明，仅存右眼做了抗青光眼手术治疗才保存视力，后续一直靠右眼维持生活。
【患者信息】：男性，70岁
【主诉】：右眼视力逐渐下降4个月，加重半个月。
【现病史及既往史】：
现病史：患者于2024年10月之前无明显诱因出现右眼视力逐渐下降，伴有异物感，未诊治，半个月前突然出现右眼视物不见，伴有眼痛、流泪等不适，前往武汉某大学附属医院住院治疗，诊断为“右眼急性闭角型青光眼”，于2025年2月10日在局麻下行“右眼睫状体光凝术”，术后眼痛、流泪症状缓解，但仍视物不见，为求进一步治疗于2025年2月11日来我院住院。
既往史：30年前左眼曾因青光眼急性发作未得到及时治疗致失明，同年当地行右眼抗青光眼手术治疗（具体不详，可能为小梁切除术）。否认高血压病、糖尿病、心脏病等病史,否认其他手术外伤史。
【检查】：
专科检查：视力：Vod：HM/眼前，光定位：9个方位正常，矫正不提高，Vos:NLP；眼压：od：13mmHg（NCT），os：测不出；泪道冲洗双眼通畅；双眼睑无红肿，右眼结膜充血，上方滤过泡扁平，角膜透明，中央前房深约0.5CT，周边消失，虹膜后表面与晶体黏连，瞳孔散大约7*7mm，对光反射消失，晶状体全白混浊，后段窥不入；左眼角膜灰白色混浊，后段窥不入。
辅助检查：2025年02月11日武汉某医院B超示：右眼局限性脉络膜脱离；左眼眼球萎缩。A超示：右眼眼轴17mm。（外院出院小结记录）
眼前段照相：
UBM检查：
角膜内皮细胞镜检查：
B超检查：
VEP检查:
【临床诊断】：1、右眼并发性白内障 2、右眼闭角型青光眼 3、右眼脉络膜脱离 4、右眼真性小眼球 5、左眼盲
问题一：该患者左眼多年前已失明，右眼为独眼，目前眼压控制可，尚有手动的视力，而小眼球行内眼手术风险极高，是否必须做白内障手术？
问题二：对于真性小眼球的患者，行白内障手术如何降低手术风险及减少手术并发症？
问题三：该患者如果行白内障手术，术前B超显示已有局限性脉络膜脱离，且晶体核硬度5级，前房极浅，手术方式如何选择？
————欢迎大家一起探讨，下面是后续治疗————
【治疗经过及结果】：
手术方案设计思考：
1.后巩膜开窗：对于真性小眼球行内眼手术，出现急性爆发性脉络膜上腔出血可急性脉络膜渗漏的风险较高，术中行后巩膜开窗可预防或处理术中及术后脉络膜渗漏的问题。
2. 术中预置后灌注：做好后段通道，如果术中后房压力太高，可及时行前段玻璃体切割降低后房压力，同时如果术中一旦出现急性脉络膜上腔出血，可及时行玻璃体切割等处理。
3. 白内障囊外摘除：该例患者晶体核硬度5级，前房极浅接近消失，行超声乳化抽吸术较困难，对角膜内皮、虹膜及周围的组织损伤较大，术后出现角膜内皮失代偿的风险较大；行白内障囊外摘除娩核的方式较快，对周围组织的损伤较小，但同时手术切口较大，术中前房眼压波动较大；如果术中眼压维持可，则行白内障囊外摘除娩核，对周围组织损伤较小；如果术中眼压高，难以控制，则可考虑超声乳化术，但对角膜内皮及周围组织的损伤较大，术后恢复慢。
4. 人工晶体植入：该例患者眼轴短，人工晶体计算公式计算晶体为46D，目前国内单片晶体没有这么高度数，要么植入目前有的最高度数的人工晶体，要么植入2片人工晶体，考虑到该患者目前前房极浅接近消失，前房空间有限，目前暂时植入现有的最高度数人工晶体，后期根据病情恢复情况选择戴镜矫正或者二期植入第二枚人工晶体。
5. 全身麻醉：该例患者独眼，小眼球，为了减少术中患者的情绪波动影响手术的正常进行，选择全身静脉麻醉+球后神经阻滞麻醉。
2025年2月12日，在武汉普瑞眼科医院专家团队联合下，为爹爹行全身静脉麻醉+球后神经阻滞麻醉下，由屈光性白内障学科带头人程旭康院长和眼底病科陈建斌教授联合行右眼后巩膜开窗+白内障囊外摘除+人工晶体植入术，术中预置后灌注，手术顺利完成，术中见眼底颞下方网膜局限性灰白色球形隆起，周边未见明显裂孔，考虑为渗出性视网膜脱离，未行特殊处理。
手术过程：
术后行抗炎、散瞳、营养神经等治疗
术后第7天：右眼视力0.12，综合验光：矫正无提高，眼压20mmhg，缝线在位，角膜透明，瞳孔直径约6×6mm，IOL在位，眼底可见颞下方网膜局限性隆起。
如下图：
眼前段照相
Master检查眼轴：16.88mm
眼底照相：颞下方局限性青灰色隆起，未见明显裂孔
黄斑OCT
B超检查：颞下方局限性隆起
总结与讨论
综上所述：患者独眼，真性小眼球，前房接近消失，晶状体核硬度5级，B超显示脉络膜局限性脱离，这种状态行白内障手术出现爆发性脉络膜上腔出血及脉络渗漏的可能性较大，可能造成视力下降甚至永久丧失，必须做好相关预防及处理预案。其次，术前与患者及家属的充分沟通非常重要，使患者及家属充分理解手术风险及手术预后，并取得理解和信任。该例患者术前做好手术相关风险的处理预案，手术中多学科联合，最终安全顺利完成手术。手术后视力恢复到0.12，综合验光矫正无提高，眼压一直在正常范围，眼底网膜隆起局限，未见进一步扩大，患者目前依靠右眼可以生活自理。后续眼底的问题有待进一步观察，必要时行眼底的相关治疗。
参考文献：
1. Singh OS, Simmons RJ, Brockhurst RJ, Trempe CL. Nanophthalmos: a perspective on identification and therapy. Ophthalmology. 1982;89(9):1006-1012.
2. Uyama M, Takahashi K, Kozaki J, et al. Uveal effusion in primary nanophthalmos: a new hypothesis. Arch Ophthalmol. 2000;118(2):244-248.
3. Jin JC, Anderson DR. Prophylactic posterior sclerotomy in cataract surgery for nanophthalmic eyes. Br J Ophthalmol. 2016;100(5):642-646.
4. Rajendrababu S, Shantha B, Puthuran GV, et al. Combined cataract surgery and posterior sclerotomy in nanophthalmos: a case series. Eye (Lond). 2020;34(4):712-718.
眼科手术实操合集最后编辑于 04-09 · 浏览 3589
