最小化心室起搏的RYTHMIQ功能

自经静脉心脏起搏开始以来，右室心尖一直是经静脉心室心内膜导线植入的首选部位。然而，右室心尖部起搏产生左室侧壁激活异常延迟，从而导致心脏血流动力学变化，临床表现为左室收缩功能障碍、心力衰竭、心房颤动以及死亡率增高等风险。近年来开始以室间隔为重点的非右室心尖部起搏，特别是最近的希氏束或左束支起搏来改善临床预后。

病窦综合征的患者可能不需要心室起搏，与双腔起搏相比，心房单腔起搏具有明显的优势，但临床应用不多。这是因为患者有可能进展为严重房室阻滞，虽然发病率很低，每年也在0.6%到1.8%之间，而且已经存在束支或双束传导阻滞的患者中发生率要高得多。老年人进展为一度房室阻滞的也很常见。近年来，起搏器制造商通过设计最小化心室起搏的双室起搏器算法来应对这一挑战，平时仅在心房起搏，但如果房室传导障碍，将转换为房室双腔起搏。经过一段设定或可编程的间期之后，房室传导恢复测试成功又将使起搏器再次恢复单纯心房起搏，如我们以前介绍的美敦力公司的MVP^TM功能，本期我们将介绍的是波士顿科学（Boston Scientific）公司的RYTHMIQ^TM功能。

一、RYTHMIQ^TM功能的概述。

在患者自身房室传导正常期间，RYTHMIQ^TM采用带有VVI备份的AAI (R)起搏模式。如果检测到房室同步丧失，则起搏模式将自动切换为DDD (R)以恢复房室同步起搏。如果自身房室传导恢复，则模式自动切换回带有VVI备份的AAI (R)。RYTHMIQ^TM不需要心室搏动下降来切换到DDD (R)起搏。

二、RYTHMIQ^TM功能的具体工作原理

1.在带有VVI备份的AAI (R)的设置下，植入的心脏设备将以下限频率和/或传感器指示频率提供AAI (R)起搏，同时以比下限频率慢15次/分的频率提供备份VVI起搏。备份VVI起搏频率被限制为不低于30次/分并不快于60次/分。当始终有自身房室传导时，不会发生VVI备份模式以低于下限频率进行心室起搏。

2.植入的心脏设备可监测房室同步性。如果在连续11次搏动的窗口期中检测到3次慢速心室搏动，则该设备将自动切换到DDD (R)模式。RYTHMIQ的慢速心室搏动被定义为比AAI (R)起搏间期至少慢150 ms的心室起搏或心室感知事件。

3.心脏设备在DDD(R)模式下将使用AV Search +^TM功能定期检查自身传导的恢复。

AV Search+^TM通过周期性延长房室延迟促进自身心室激活。每32~1024个心室周期的搜索间期（search interval，可编程设定）开始搜索一次：当达到房室搜索间期时，房室延迟扩展到编程设定的搜索房室延迟值（Search AV Delay value，30~400 ms可编程设定），只要自身的PR间期短于编程设定的搜索房室延迟值，搜索房室延迟值就仍然有效而保持房室延迟滞后状态。

设备在以下两种情况会恢复到编程设定的房室延迟：①连续8个周期的搜索结束，而没有感知到自身心室激动时；②当一个连续10个心动周期的活动窗口内发生两个心室起搏事件。

在保持房室延迟滞后状态下连续检测≥25个心室感知事件的情况下，并且最后10个周期中有不到2个是心室起搏，那么该设备自动将起搏模式切换回带有VVI备份的AAI (R)。

三、RYTHMIQ^TM功能的心电表现

1.带有VVI备份的AAI (R)起搏的心电图表现

该算法的功能上基本类似于有两个设备，一个是以下限频率或传感器驱动频率进行AAI (R)起搏，另一个以（下限频率－15）次/分的频率（最低频率为30 次/分）进行VVI (R)起搏。图1为起搏器在带有VVI备份的AAI起搏模式下工作，AAI起搏频率为60次/分（即编程的下限频率），同时VVI起搏慢15次/分（本例为45次/分）。图1中前三个周期为心房起搏（aP）伴自身房室传导，随后发生了一个室性早搏（V），但没有重整心房起搏间期心房起搏按原间期发放，1导联中可见夺获的P波。其后又出现第二个室早（V），仍未重整心房起搏间期心房起搏按时发放。本图看似心室感知不良，实际是AAI起搏而加上VVI备份起搏，心室的起搏频率为45次/分，因此心室感知是良好的。这与DDD模式不同，后者可以通过心室感知（vS）触发心室心房间期（VA间期）来重整心房间期，而带有VVI备份的AAI (R)起搏是没有VA间期的（图2），且心室脉冲可以在心房脉冲前紧邻出现（图3）。

图1  带有VVI备份的AAI起搏模式下室性早搏对心电图的影响

图2  带有VVI备份的AAI起搏模式下的室性早搏三联律的实时腔内电图

从上至下依次是同步记录的心房电图（A）、心室电图（V）、模拟导联心电图和标记通道。结合标记通道可知心房起搏（AP）按下限频率间期（1000ms）依次发放，夺获心房形成P波并经自身下传心室并被感知（VS），*号标记的是室性早搏亦被感知（VS）但未抑制重整心房起搏。

2. 从带有VVI备份的AAI(R)起搏模式转换为DDD(R)模式

    RYTHMIQ^TM功能下的AAI(R)会连续监测心室，如果在连续11次搏动的窗口期中检测到3次慢速心室搏动，VV间期大于（AAI起搏间期即下限频率间期或传感器驱动频率间期+150）ms，将从带有VVI备份的AAI(R)模式转换为DDD(R)模式。

（1）如果在连续11次搏动的窗口期中出现3次心室起搏，因为心室备份VVI起搏比下限频率慢15次/分，起搏间期大于AAI(R)起搏间期+150ms，符合则从AAI(R)伴VVI备份起搏模式转换为DDD(R)模式（图3、图4）。 

图3 室性早搏致带有VVI备份的AAI模式转换为DDD模式

A、B图为连续记录的同步心房电图、心室电图、线圈电图及标记通道（从上至下），患者植入波士顿科学的双腔ICD（Vigilant EL, model D233），程控模式为RYTHMIQ带有VVI备份的AAI模式，下限频率为70次/分。A图为心房起搏（AP）心室感知（VS）。B图显示在心房起搏后的心室不应期出现心室早搏（*标记[VS]）。在没有警觉期感知的心室事件的情况下，该装置以比程序设定的下限频率慢15次/分钟的速度提供备用VVI起搏(†1)。在随后的两个心房起搏事件中（#1、#2），心室起搏使房室连接处于不应期，因此心房起搏后不会经自身传导到心室，该装置继续在VVI模式下运行（†2、†3）。由于在最后11次搏动中，有3个心室起搏事件比AAI起搏频率慢150 ms，因此该设备自动切换到DDD模式。

图4  3个心室备用起搏导致带有VVI备份的AAI模式转换为DDD模式

从上到下依次为同步记录的心房电图、心室电图与标记通道。编程的下限频率是50次/分。在运动过程中窦性心率为125次/分，节律记录开始于自身房室下传，心房和心室均感知（AsVs）。红色箭头所示出现房室阻滞，在模式转换为DDD之前，以35次/分（低于编程的下限频率15次/分）的VVI起搏3个周期。

（2）如果在连续11次搏动的窗口期中出现3次慢速心室感知事件，则从带有VVI备份的AAI(R)起搏模式转换为DDD(R)模式。

（3）如果在连续11次搏动的窗口期中出现3次慢速心室事件（既有起搏事件又有感知事件），则从带有VVI备份的AAI(R)模式转换为DDD(R)模式（图5）。

 图5  3/11慢速心室事件导致带有VVI备份的AAI模式转换为DDD模式

从上到下依次为步记录的体表V₁、V₂导联心电图、心房电图、心室电图与标记通道。本图起始的起搏模式为带有VVI备份的AAI，其下限频率为60次/分（起搏间期1000ms），心室备用VVI起搏的频率为45次/分（起搏间期1333ms），心房起搏（Ap）后经自身下传心室被感知（Vs）。记录中有3个房性早搏（红色垂直箭头示），第1、3个房早未下传心室；第2个房早下传心室。这样在9个心室周期中，2次VVI备份起搏（45次/分，即VV间期1333ms），第1个心室起搏至随后的自身心室感知事件的间期为1203ms，共3次起搏和感知的心室间隔（突出显示）长于本例慢速心室事件定义(1000+150)ms即1150ms。导致模式转换为DDD。

对于未达到心脏设备定义的慢速心室事件时，即使心室率缓慢仍维持带有VVI备份的AAI起搏模式（图6）。

 图6 带有VVI备份的AAI起搏模式出现缓慢心室率

从上到下为同步记录的心房通道、心室通道和标记通道。患者起搏模式为RYTHMIQ带有VVI备份的AAI模式，下限频率为50次/分，其定义的慢速心室间期为(1200+150)ms即1350ms。虽然自身的心室率低（VV间期在1328~1340ms）但未到达到慢速心室事件的定义值而不能转换为DDD模式。

3. 从DDD(R)模式转换为带有VVI备份的AAI(R)起搏模式

在设备在11个搏动中有3次慢速心室搏动后切换到DDD (R)模式后，AV Search+^TM通过周期性延长房室延迟促进自身心室激活。每32~1024个心室周期开始搜索一次，房室延迟会扩展到编程设定的搜索房室延迟值，只要自身的PR间期短于编程设定的搜索房室延迟值，搜索房室延迟值就仍然有效（图7）。此时设备为房室延迟滞后的DDD(R)模式工作，如果连续检测≥25个心室感知事件的情况下，并且最后10个周期中小于2个心室起搏事件，起搏模式由DDD(R)转换为带有VVI备份的AAI(R)。

图7  DDD模式AV search+^TM运行

 本图为同步描记的V1、V2导联体表心电图。前三个心动周期为DDD起搏，心房感知（As）心室起搏（Vp），房室延迟280 ms。随着房室延迟的延长（高亮显示），在400 ms处出现自身下传的心室激动并被感知（Vs），而继续维持房室延迟增加的房室延迟滞后状态。

搜索间期计时结束，设备延长房室延迟，当连续搜索8个周期的而没有感知到自身心室活动时或当一个连续10个周期的滚动窗口内有2个心室起搏事件发生时，设备恢复原先编程设定的房室延迟而持续维持DDD(R)模式。

四、RYTHMIQ^TM功能的编程注意事项

1. 只有当正常的心动过缓模式被编程为DDD (R)时，RYTHMIQ^TM才可以使用。如果正常的心动过缓模式是DDD，则RYTHMIQ^TM可以设置为带有VVI备份的AAI或Off。如果正常的心动过缓模式为DDDR，则RYTHMIQ^TM可以设置为带有VVI备份的AAIR或Off。

2. RYTHMIQ^TM功能开启时，AV Search+^TM功能应编程为开启。如果AV Search+^TM被编程关闭，从带有VVI备份的AAI (R)模式切换到DDD (R)模式将只发生一次，直到设备被重新编程。AV Search+^TM功能需要编程设置搜索间期（search interval）和搜索房室延迟值（Search AV Delay value）。搜索房室延迟值必须编程到超过最大起搏房室延迟（maximum AV Delay）。在AV Search+^TM中不应用动态房室延迟和感知房室延迟。

3. RYTHMIQ^TM功能开启时可能导致短-长-短偶联序列而诱发快速性室性心律失常，因此只能在房室传导功能完好或一度房室阻滞的患者中编程使用。

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