病例麻醉病例分析：

病例信息

患儿信息：男，2岁，体重12kg，ASA I级。术前诊断为“右股骨干骨折”，拟行“闭合复位内固定术”。

术前情况：术前家长述患儿无哮喘、过敏史，近期无上呼吸道感染。偶有打鼾症状。

麻醉过程：

• 麻醉诱导：七氟烷吸入+丙泊酚20mg+瑞芬太尼10μg静注，顺利行气管插管（ID 4.5mm）。

• 维持：七氟烷（1.2-1.5 MAC）+瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)泵注。术中肌松未追加。

• 拔管：术毕30分钟，自主呼吸恢复（VT 6ml/kg，RR 28次/分），吸痰后拔管。拔管后即刻患儿出现吸气性喘鸣、三凹征，SpO₂降至88%，肺部听诊广泛哮鸣音。

处理：

立即开放气道与氧疗

 • 面罩加压给纯氧：延长呼气时间，避免肺过度膨胀。同时调整患儿体位为头部侧卧位，防止误吸。

 • 手控通气技巧：采用“闭合环路”手法（单手固定面罩，另一手按压气囊），压力控制在15-20cmH₂O，避免气压伤。

2. 快速药物干预

 • 支气管扩张剂：

  ◦ 沙丁胺醇雾化吸入：8-10喷（剂量高于常规）经面罩给药，直接作用于气道平滑肌。

  ◦ 肾上腺素静脉注射：0.1μg/kg（稀释至1:10万），用于严重痉挛伴低氧血症。

 • 糖皮质激素：甲泼尼龙2mg/kg静注，抑制炎症反应（需早期使用，起效较慢）。

 • 镇静与麻醉加深：丙泊酚1mg/kg静注或七氟烷吸入，降低气道反射敏感性

麻醉重点难点及分析

1. 低龄患儿气道高反应性

 • 2岁儿童气道直径小、黏膜敏感，轻微刺激即可诱发痉挛。近期咳嗽可能提示亚临床呼吸道炎症（气道高反应性未被重视）。

 • 处理关键：术前需详细询问呼吸道症状，必要时推迟择期手术；诱导前可雾化吸入沙丁胺醇或静脉给予糖皮质激素预防。

2. 拔管时机与气道管理

 • 患儿拔管后即刻发生痉挛，提示可能因吸痰刺激或麻醉过浅诱发气道反射亢进。

 • 指南建议：对高风险患儿，建议深麻醉下拔管或拔管前静脉注射利多卡因（1-2mg/kg）抑制气道反射。

3. 药物选择的争议

 • 瑞芬太尼快速代谢可能导致术后痛觉过敏，诱发躁动和呼吸窘迫。

 • 替代方案：可联合区域阻滞（如髂筋膜阻滞）减少阿片类药物用量；拔管前使用右美托咪定（0.5μg/kg）镇静。

关键节点的临床思维与决策

1. 痉挛发生时的紧急处理

 • 第一步：立即面罩加压给纯氧，手控通气（延长呼气时间），避免肺过度膨胀。

 • 药物干预：

  ◦ 沙丁胺醇8喷吸入（需增加剂量至10喷）；

  ◦ 肾上腺素0.1μg/kg静注（稀释至1:10万）；

  ◦ 甲泼尼龙2mg/kg静注（起效慢，需早期使用）。

 • 麻醉深度调整：追加丙泊酚1mg/kg或吸入七氟烷加深麻醉。

2. 鉴别诊断与动态评估

 • 排除机械性梗阻：听诊双肺是否对称，确认导管位置、分泌物阻塞。

 • 监测指标：PETCO₂波形（平台期抬高提示严重痉挛）、气道峰压（>30cmH₂O需警惕“寂静肺”）。

3. 后续通气策略

 • 若痉挛持续，需重新插管并转为控制通气（低潮气量6-8ml/kg、延长呼气比1:3）。

 • 避免使用新斯的明拮抗肌松（可能加重痉挛）。

预后结局

• 短期预后：本例经沙丁胺醇吸入+肾上腺素静注后，10分钟内SpO₂恢复至98%，哮鸣音消失，转入PACU观察2小时无复发，次日出院。

• 长期随访：术后1周呼吸功能正常，但需警惕远期气道高反应性风险。

• 经验教训：

 ◦ 术前需严格筛查呼吸道感染及过敏史；

 ◦ 高风险患儿拔管前预防性用药（激素+支气管扩张剂）；

 ◦ 备好紧急气道管理设备（可视化喉镜、不同型号喉罩）