95岁高龄“肠梗阻”患者险些死亡，原来是一种罕见的疝#疝疾病#
病例信息
【患者信息】：肖XX，女性，95岁，农民
【主诉】：主因阵发性腹痛8天
【现病史及既往史】：现病史：患者缘于8天前无明显诱因出现腹痛,呈阵发性胀痛,不向腰、背部放射,伴恶心呕吐1次,为胃内容物（量不详），呕吐后腹痛无好转，未排气排便,无发热、寒颤,无反酸、烧心,无呕血、黑便、粘液血便。当地诊所予静点抑酸、抗感染、营养支持药物治疗(用药不详),上述症状无缓解。急来我院,急诊查胸部全腹部CT平扫示:1、两肺炎症,部分条索灶;2、右肺中叶膨胀不全,部分支气管变窄,建议必要时结合内镜检查;3、符合慢性支气管炎,肺气肿:4、右肺上叶间质性改变:5、心脏稍大,动脉硬化:心包少许积液;6、纵隔隐窝积液;7、纵隔多发增大淋巴结,部分钙化:8、食管壁稍厚,建议必要时结合内镜检查;9、胆囊增大,胆总管增宽,胆总管下段显示欠清,建议完善MRCP检查;10.考虑小肠梗阻。以“肠梗阻”收入我科。患者自发病以来,精神差,饮食差,睡眠差,腹痛,腹胀,未排气排便,小便正常。
既往史:锁骨骨折病史,肺炎病史3年,冠心病史1年,心律失常病史1年,否认高血压、糖尿病,否认高脂血症,否认中风、痛风,否认青光眼,否认肺结核、肝炎等传染病史,否认外伤、输血史、手术史,否认药物、食物过敏史。
专科检查：腹部膨隆,可见肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,腹软,全腹压痛,无反跳痛,无肌紧张，无腹部包块,肝脾肋下未触及,胆囊未触及,墨菲氏征阴性,腹部叩诊呈鼓音,肝区无叩击痛，肾区无叩击痛,移动性浊音呈阴性,听诊肠鸣音8次/分,可闻及高调肠鸣音，未闻及血管杂音。腹股沟区未触及包块。
【检查】：
血常规：WBC：18.67*10~9/L;红细胞压积：42.40%；中性粒细胞百分比86.7%；
肝肾功能电解质：白蛋白：40.7g/L；前白蛋白：95.6mg/L尿素：14.5mmol/L尿酸520微摩尔/L;血钾：3.44mmol/L；血钠：132.9mmol/L；血氯：90.1mmol/L
肺CT见下图
腹部CT：
【临床诊断】：1.肠梗阻；2.慢性阻塞性肺病；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.肺炎；5.电解质紊乱；低钾血症；低钠血症；低氯血症；
【治疗经过及结果】：因患者高龄患者，拟住院予保守治疗，予胃肠减压，后再次阅CT片，未见梗阻点，故予急查盆腔CT示：右侧闭孔疝，致以上层面肠梗阻。
盆腔CT如下：
闭孔疝图示（来自上述视频截图）：
向患者家属交代病情，保守治疗无法治疗闭孔疝，只有手术一条路可走，患者高龄，心肺功能不良，手术存在极大风险。家属理解病情遂急症全身麻醉下行闭孔疝修补术。术中因空间小肠管扩张无法拍摄嵌顿于闭孔的肠管，还纳后图片如下：
嵌顿肠管顶端穿孔：
修补穿孔肠管：
立体缝合修补闭孔：
冲洗腹腔后将吻合口置入盆腔，放置引流管，缝合减张缝线，手术结束。目前术后第6天患者已经自行排便排气，拔除胃管后进清流食。
总结与讨论
闭孔疝又称小老太太疝，见于瘦小多胎生育的老年女性，闭孔疝在所有腹外疝中占比低于0.07%,占所有的机械性肠梗阻患者的0.4%。90%的闭孔疝患者是以肠梗阻为首发表现,并且大多数没有外科手术史。闭孔疝的术前确诊往往比较困难,因为体检难以触及疝包块,也没有典型的嵌顿疝症状和体征。如果满足于小肠梗阻的诊断而延误诊断会导致肠切除率增加及并发症和死亡率的增加。盆腔CT检查可以早期发现和诊断闭孔疝。因为闭孔为骨性结构嵌顿肠管多无法自行还纳，且因嵌顿时间过久会导致坏死穿孔可能危及患者生命，故一旦诊断确立,闭孔疝应尽早手术治疗。
一、手术方法选择
由于发病率低等原因,目前关于闭孔疝腹腔镜手术与开放手术的直接比较研究很少。闭孔疝的传统做法是开放手术治疗,由于患者多为老年患者,心肺功能可能较差,因而手术并发症及死亡率较高。近年来,应用腹腔镜技术进行闭孔疝治疗的报道增加，也可以达到满意的治疗效果。因此作者认为,对于合适的患者,腹腔镜手术可以使之获益。笔者有TAPP修补闭孔疝的手术视频及详细手术步骤（参考：闭孔疝一例分享（手术视频））
二、对于肠梗阻的一点思考：在自己诊断一例肠梗阻的时候一定问自己这几个问题了吗:①是不是肠梗阻；②是麻痹性肠梗阻还是机械性肠梗阻；③是高位梗阻还是低位梗阻；④查CT看到梗阻点(也就是肠管扩张和不扩张的交界点)了吗?⑤知道梗阻的病因了吗?（肠粘连，肠石，肿瘤，内疝，肠扭转，肠套叠，腹外疝，肠系膜动脉栓塞)⑥肠管有没有血运障碍，有没有腹膜炎。
响应版主号召分享一例罕见的疝的开刀手术患者，同时也思考关于闭孔疝及肠梗阻的一些问题，本人基层医师手术比较少，手术也不熟练，对于疾病的观点也难免有不对之处。希望各位老师批评指正。
