蛛网膜下腔出血的急诊处理

一、概述与分类

1.定义： 蛛网膜下腔出血（SAH）是脑底部或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔的急症。自发性SAH（占85%）：多由动脉瘤或血管畸形破裂引起。 伤性SAH（占15%）：头部外伤导致。 

2.流行病学： 发病率：约10/10万，占出血性脑血管病的10%。 再出血风险：未治疗动脉瘤患者24小时内再出血风险为4%，1个月内达20%。

二、病因与高危人群

1.颅内动脉瘤: 75%-80% 先天性血管壁缺陷，好发于Willis环（前交通动脉、后交通动脉）。   

2.动静脉畸形（AVM）： 5%-10% 青少年多见，出血风险年发生率2%-4%。 

3.高血压脑出血: 15% 长期高血压致小动脉硬化，中老年高发。        

4.其他： 5% 肿瘤卒中、烟雾病、凝血功能障碍、可卡因滥用等。      

年龄关联： 

<30岁：AVM、创伤。 

40-60岁：动脉瘤破裂。 

>50岁：高血压、肿瘤相关。

三、临床特点与预警信号

1. 典型症状: 突发剧烈头痛（“雷击样头痛”），70%患者以此为首发症状。 

2.脑膜刺激征：颈强直（90%）、Kernig征、Brudzinski征。 

3.意识障碍：50%患者出现，轻者嗜睡，重者昏迷。 

4.其他：呕吐（77%）、癫痫（10%-25%）、局灶神经缺损（如动眼神经麻痹提示后交通动脉瘤）。 

三、急诊评估与诊断

1. 影像学检查: 头颅CT平扫： 敏感性：6小时内>95%，3天内>80%，1周后<50%。 典型表现：基底池、侧裂池高密度影。 

2.CTA/数字减影血管造影（DSA）： 金标准：明确动脉瘤位置（检出率95%）。 时机：病情稳定后尽早进行（<24小时）。 

3.MRI（FLAIR序列）：CT阴性时辅助诊断，敏感性高于CT。 

5. 腰椎穿刺：指征：临床高度怀疑SAH但CT阴性。 阳性表现：均匀血性脑脊液，黄变症（12小时后）。 

四、急救措施

1. 体位管理: 立即让患者保持头高脚低位（头部抬高30°），避免颈部弯曲导致脑压升高。若患者意识丧失，应侧卧位并前伸下颌，防止呕吐物误吸引发窒息。

2. 生命体征监测: 迅速评估意识状态、血压、呼吸及瞳孔变化，建立静脉通路，必要时行心电监护。收缩压应控制在160mmHg以下，避免血压剧烈波动。药物：尼卡地平（5-15mg/h IV）或拉贝洛尔（10-20mg IV）。

3. 降低颅内压

首选甘露醇（125-250ml快速静脉滴注）联合呋塞米（20-40mg静脉注射），严重者可加用白蛋白或甘油果糖。注意维持水电解质平衡，避免过度脱水。

4. 防止再出血

绝对卧床休息4-6周，避免情绪激动、用力咳嗽或排便。

使用抗纤溶药物如6-氨基己酸或氨甲环酸，抑制血块溶解。

控制血压：急性期首选短效降压药（如硝苯地平），目标血压接近患者发病前水平。

五、并发症防治

1. 脑血管痉挛: 早期（出血后3-5天）启动钙通道阻滞剂尼莫地平（60mg口服 q4h×21天或1-2mg/h IV泵注），可降低迟发性缺血性损伤风险。若发生严重痉挛，需评估血管内治疗指征。

2. 脑积水: 急性梗阻性脑积水需紧急行脑室外引流术；正常颅压脑积水可考虑脑脊液分流手术。腰穿置换血性脑脊液可促进吸收，缓解头痛。

3. 癫痫管理: 首次发作需短期使用苯妥英钠或左乙拉西坦，控制后逐渐减量。左乙拉西坦（500mg IV q12h）或苯妥英钠（负荷量20mg/kg）

4.低钠血症： 限水（<1L/d）+ 3%高渗盐水（血钠<120mmol/L时）。  

六、病因治疗

1. 血管内治疗: 发病72小时内行全脑血管造影（DSA）明确病因，动脉瘤破裂首选介入栓塞（弹簧圈填塞）或开颅夹闭术，动静脉畸形需切除或栓塞。

2. 外科干预: 脑疝形成或血肿占位效应显著时，需急诊行血肿清除术或去骨瓣减压术。

七、后续管理

1. 康复与随访

早期开展物理治疗和认知训练，控制高血压、戒烟等危险因素，降低复发风险。动脉瘤患者术后需定期复查DSA。

2. 健康教育

指导患者及家属识别再出血征兆（如突发剧烈头痛加重），强调定期随访的重要性。

八、总结

SAH急诊处理需快速稳定生命体征，尽早明确病因（CTA/DSA），优先处理动脉瘤以预防再出血。尼莫地平防治血管痉挛、脑室外引流管理脑积水是关键。多学科协作（神经外科、介入科、重症监护）显著改善预后。