掌跖脓疱型银屑病的诊断与治疗
前言
银屑病也叫牛皮癣。虽然世界范围内，中国人的患病率是最低之一。但是，中国的患病总数仍有230万（95%CI：0.9-610万），居世界第三（全世界前7名排序为：美国、印度、中国、德国、巴西、法国、英国）[1]。
银屑病因为有各种并发症，且提示心脑血管病高危状况，因此其疾病负担并不轻。
随着科技的进步，对银屑病有更深更全面的了解，它的疗效也有革命性进步。
本系列主题是为从基础到临床诊疗细节来全面介绍银屑病的相关知识，从而帮助医生们更好的服务病人。
续接上文《银屑病分型详解：掌跖脓疱型银屑病是怎样一种疾病？》，本篇内容继续为大家介绍掌跖脓疱型银屑病（PPP）。
四、临床表现
PPP的临床表现可以分为：掌跖皮肤改变、掌跖外皮肤改变、甲改变、关节改变以及相关疾病。
1，掌跖皮肤改变特征
PPP病人反馈：在受累区域的皮肤出现瘙痒、烧灼感或疼痛症状。
医生可观察到如下表现：
①在手掌和/或足底反复成批出现多个散在的1-10mm直径的小脓疱。但在最初是水疱，然后变成水疱+脓疱，然后迅速变成完全脓性。
②脓疱常会融合并在数日后消退，遗留棕色斑疹和角化过度。脓疱周围常有界限清楚的红斑、角化过度和皮肤脱屑。
③PPP可能仅累及手掌或足底，不过掌跖同时受累最为常见。在手部，常出现脓疱的部位为鱼际、小鱼际和掌心；足部PPP的常见部位包括足背、足内侧缘和足外侧缘以及足跟两侧或后部；也可发生手掌或足底弥漫性受累。
④病变通常呈双侧分布，但也可能为单侧，尤其是在刚发病的时候。
⑤在长期过程中，足底PPP的表型有时会变为没有脓疱的角化病变，类似于寻常型银屑病。
图1. PPP的小脓疱[2]
图2. 薄的红斑斑块伴脱屑，混合着许多棕色斑疹和散在的脓疱[3]
图3. (A)单侧足底受累；(B)足底角化过度和红斑；(C)边界不清红斑病变，有鳞屑；(D)小脓疱[4]
图4. 抵近观察PPP[2]
2， 掌跖外皮肤改变
有些PPP患者的其他部位会出现非脓疱型银屑病样皮疹，如前臂、肘部、足背、小腿、膝部或臀部。与典型的斑块型银屑病相比，这些掌跖外皮损往往不太显著，且边界也不太清楚。
其他可能的表现包括头皮的鳞屑和红斑，以及手足之外其他部位的孤立性脓疱（不常出现）。严重PPP患者发生掌跖外皮肤改变的可能性高于疾病较轻的患者。
图5. PPP患者的掌跖外皮肤改变[5]
3，甲改变
PPP患者常出现甲异常。可见甲下脓疱、甲剥离、凹陷甲、甲破坏或甲板变色。
图6. PPP患者的指甲改变[6]
图7. 上同一个病人的足部皮肤[6]
图8. PPP病人严重的指甲凹陷、远端甲解离和黄色变，属于完全的指甲营养不良[5]
4，关节病变
PPP患者也合并关节炎、关节痛。这些都属于广义上的银屑病关节炎，而其中有些患者的表现还可以归入如下亚分类：
①脓疱性骨关节炎（PAO）；
②滑膜炎-痤疮-脓疱病-骨质增生-骨炎（SAPHO）综合征。
这部分内容在未来的银屑病关节炎部分详细讨论，本篇不赘述。
5，相关疾病
银屑病关节炎、合并精神障碍、甲状腺疾病、钙稳态失衡、糖尿病和血脂异常等等。跟其他银屑病一样增高心脑血管病风险。在西方，还跟乳糜泻关联密切。但在东亚的中国、日本、韩国似乎不常见。
总结来说，PPP常持续数年或数十年，常有疾病恶化和部分缓解频繁的时期。严重程度似乎不会随时间逐渐降低，且复发风险似乎终生不变。
PPP带来的不适和随之发生的功能丧失，从而显著降低生活质量。
五、诊断与鉴别诊断
1， 诊断考虑
PPP的诊断依据通常为临床上发现局限于手掌和/或足底的脓疱疹伴红斑和角化过度，以及临床评估排除了其他疾病。
对于足底受累患者而言，氢氧化钾（KOH）涂片（或真菌培养）是排除病因为皮肤真菌感染的重要手段。
通常不需要皮肤活检即可诊断。但对于临床表现不典型，或者治疗反应不佳的患者，皮肤活检可以帮助确定诊断。为了避免不必要的活检，应在皮肤活检前进行KOH涂片。
2，皮肤活检
优选的方法是进行4mm钻孔活检，样本应至少包括一颗脓疱的一部分和周围红斑的一部分。难以诊断的病例可能需要通过多处活检来识别PPP的组织病理学特点。
符合PPP诊断的组织学表现包括：
- 表皮改变（角化不全、颗粒层消失、银屑病样表皮增生）；
- 海绵形成或表皮水疱形成（早期皮损）；
- 上层表皮中的脓疱充满了中性粒细胞或嗜酸性粒细胞；
- 肥大细胞和嗜酸性粒细胞在脓疱下的上层真皮里蓄积；
- 真皮层存在淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞混合型血管周围浸润或弥漫性浸润。
图9. 脓疱性银屑病的表现：角膜下中性粒细胞性脓疱，缺乏银屑病的其他典型特征[7]
图10. PPP病人的非掌跖部位皮肤改变、掌跖部位皮肤改变的临床和病理特征改变[8]
（a）掌跖外皮肤病变的特写图像。边界不清的红斑，躯干上有丘疹和脓疱（黄色箭头）。（b）从躯干掌跖外皮肤病变采集的皮肤标本的组织病理学显示轻度棘皮症和中性粒细胞在角膜下积聚（苏木精-伊红染色，比例尺=250 μm）。（c）靠近脚底的脚后跟病变的特写图像。皮肤标本取自用黑点圈出的脓疱。（d）标本显示中性粒细胞在角膜下积聚（苏木精-伊红染色，比例尺=100 μm）。
3，鉴别诊断
诊断的要点是做好鉴别诊断。有如下疾病需要是常见需要鉴别考虑的：
①水疱型足癣（bullous tinea pedis）、水疱型手癣（bullous tinea manuum）是由皮肤癣菌感染手掌、足底或指/趾间部位所致。感染患者表现为伴鳞屑和红斑的水疱或脓性水疱。KOH涂片或真菌培养有助于诊断该病。
图11. 水疱型足癣[9]
②掌跖斑块型银屑病：它是累及掌跖部位的斑块型银屑病。患者表现为手掌和/或足底出现红斑鳞屑状斑块；常见皮肤裂隙。该病没有脓疱，可用于鉴别PPP和掌跖斑块型银屑病。
图12. 掌跖斑块型银屑病[2]
③掌跖急性湿疹（Acute palmoplantar eczema），它也可以叫出汗不良性湿疹（dyshidrotic eczema）、汗疱疹（pompholyx）。这是一种反复发作的掌跖水疱大疱性疾病，最常表现为手指侧面、手掌和/或足底小水疱至大疱急性发疹，伴剧烈瘙痒。
尽管脓疱不是急性掌跖部湿疹的主要特点，但可因继发感染而出现。急性掌跖部湿疹没有角化过度、界限清楚且趋于开裂的红斑皮损，这有助于临床鉴别PPP和急性掌跖部湿疹。
图13. 汗疱疹[2]
图14. 汗疱疹[2]
④Hallopeau连续性肢端皮炎（ACH）：它是脓疱型银屑病的罕见慢性变异型，其特征是存在累及指/趾甲及其周围皮肤的无菌性脓疱。也可伴发甲沟炎、甲营养不良、皮肤萎缩性改变以及远端指/趾骨质溶解。与PPP的临床不同之处在于其主要累及指/趾，其他区别可见《银屑病分型详解：掌跖脓疱型银屑病是怎样一种疾病？》。
图15. ACH[2]
图16. ACH[2]
除上述外，PPP还常常需要跟扁平苔藓、毛发红糠疹、接触性皮炎、天疱疮等等鉴别。这里不一一赘述。
图17. (A) PPP；(B) 斑块型银屑病；(C) 扁平苔藓；(D) 汗疱疹；(E)毛发红糠疹；(F)接触性皮炎；(G)手癣[4]
六、治疗
PPP的治疗是一个长期工程，需要病人对疾病有清晰的认知，才能很好的坚持治疗。因此，做好相关疾病科普是非常关键的。在具体治疗上，可以分如下4点。
1，一般性治疗
戒烟、皮肤的保湿润肤、避免刺激。
吸烟是很强的导致PPP的诱因。在《银屑病分型详解：掌跖脓疱型银屑病是怎样一种疾病？》就讨论过戒烟带来的益处。虽然此类研究的质量不够高，结论还不够肯定；但戒烟还对全身健康有益，因此戒烟是必须的。
鼓励患者每日都对受累区域及周围皮肤按需多次涂抹无香型温和润肤保湿剂。
临床经验表明，皮肤刺激可能会加重PPP。应特别鼓励患者不要用手部进行潮湿的活动（如用去污剂或肥皂清洗物品），或者在从事此类活动时戴手套。
2，局部治疗
局灶性PPP时，建议在初始治疗中采用超强效价外用皮质类固醇，并采取封包治疗。
3，弥漫性改变
对于手掌和/或足底发生弥漫性脓疱的PPP患者，建议初始治疗采用口服阿维A或口服补骨脂素联合紫外线A段（PUVA）。可同时予以外用皮质类固醇治疗。
4，初始治疗失败
如果上述治疗均无效时，首选二线治疗是环孢素或甲氨蝶呤的全身性治疗。
目前更多靶向性治疗引入。比如，古塞库单抗[3]、比奇珠单抗[5]、阿普米司特[7]都有相关研究支持其疗效。但还需要更高质量研究做支撑。
下期预告：
银屑病分型详解：Hallopeau连续性肢端皮炎
银屑病合集：
8，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（上）》
9，《慢性斑块型银屑病的局部治疗（下）》
10，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（上）》
11，《直击银屑病：全身性治疗药物概述（下）》
12，《银屑病全身治疗，面对诸多选择该怎么办？》
13，《银屑病分型详解：点滴型银屑病的临床表现、诊断和治疗》
参考文献（上下滑动查看）：
[1] Parisi R, Iskandar IYK, Kontopantelis E, et al. National, regional, and worldwide epidemiology of psoriasis: systematic analysis and modelling study. BMJ. 2020 May 28;369:m1590.
[2] 《Andrews’ Diseases of the Skin：Clinical Atlas》（第2版）
[3] David A Wetter . Palmoplantar pustulosis . CMAJ. 2013 Aug 6;185(11):982. doi:External, opens in a new tab.10.1503/cmaj.121143
[4] Toshiyuki Yamamoto . Guselkumab for the Treatment of Palmoplantar Pustulosis: A Japanese Perspective . Clin Pharmacol. 2021 Jun 23;13:135–143. doi:External, opens in a new tab.10.2147/CPAA.S266223
[5] Uptodate临床顾问
[6] Thierry Passeron , Jean-Luc Perrot , Denis Jullien , et al. Treatment of Severe Palmoplantar Pustular Psoriasis With Bimekizumab . JAMA Dermatol. 2023 Dec 6;160(2):199–203. doi:External, opens in a new tab.10.1001/jamadermatol.2023.505
[7] 《Lever’s Dermatopathology ：Histopathology of the Skin》（第12版）
[8] Ayano Fukushima‐Nomura , Saeko Takamiyagi , Risa Kakuta, et al. Apremilast is a potentially useful treatment for severe palmoplantar pustulosis with extra‐palmoplantar symptoms . Skin Health Dis. 2024 Jan 15;4(2):e336. doi:External, opens in a new tab.10.1002/ski2.336
[9] Alan Menter , Abby S Van Voorhees , Sylvia Hsu . Pustular Psoriasis: A Narrative Review of Recent Developments in Pathophysiology and Therapeutic Options . Dermatol Ther (Heidelb). 2021 Oct 9;11(6):1917–1929. doi:External, opens in a new tab.10.1007/s13555-021-00612-x
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