中国终末期肾脏病治疗和政策进展及挑战，您都了解吗？

慢性肾脏病（CKD）是全球重要的公共卫生问题，影响超过8.5亿人。若不及时干预，肾病可能进展至肾衰竭(终末期肾脏病，ESKD)，可能导致严重并发症甚至过早死亡。预计到2040年，CKD将成为全球导致预期寿命缩短的第五大病因。^[1]

随着CKD进展到终末期肾脏病(ESKD)，患者应该接受肾脏替代治疗(KRT,包括血液透析、腹膜透析和肾移植)或者维持生命的保守治疗。在全球范围内，2010年估计有260万终末期肾脏病患者接受了肾脏替代治疗，到2030年这一数字将达到540万。然而，据报道，接受肾脏替代治疗的终末期肾脏病患者人数与需要治疗的人数之间存在巨大差距。2010年，估计有230万名终末期肾脏病患者因无法获得肾脏替代治疗而过早死亡。促进全球公平获得终末期肾脏病治疗对于到2030年实现全民健康覆盖至关重要。^[2]

在过去十年中，中国在终末期肾脏病治疗可及性方面取得了值得称赞的进展，需要接受肾脏替代治疗(KRT)和正在接受KRT的ESKD患者人数差距已经缩小。中国在终末期肾脏病治疗和护理的临床质量和结果方面也取得了显著的进步。这些成就源于在倡导有效政策、增加财政补贴、重新设计医疗保险方案、鼓励公立和私立机构提供透析服务以及改善透析质量监管等方面所做出的共同努力。作为世界人口第二多的国家，中国在促进可获得和负担得起的终末期肾脏病医疗保健方面的经验可以为其他中低收入国家提供重要的借鉴。^[2]

以下内容翻译总结自2025年1月发表于柳叶刀子刊The Lancet Regional Health - Western Pacific的综述“Care for end-stage kidney disease in China: progress, challenges, and recommendations”[2]。该综述总结了中国终末期肾脏病医疗覆盖的证据，包括对中国血液净化病例信息登记系统(CNRDS)的结果进行定量数据分析，强调了中国终末期肾脏病治疗的现状和进展。通过国际比较发现差距和挑战，分析进展和差距的根本原因。通过采访一线医疗专业人员、国家专家和政策制定者，提供了改进现状的政策建议。^[2]

01 中国终末期肾脏病(ESKD)治疗可及性的进展和差距

接受肾脏替代治疗的ESKD发病率

总体而言，在全国范围内，血液透析(HD)、腹膜透析(PD)和肾移植(KT)的发病率自2012年以来有所增加。如图1所示，根据CNRDS数据，新增血透患者数从2012年的70,961人(每百万人52.2人，pmp)增加到2022年的156,645人(111.9 pmp)。使用2010年全国人口普查作为标准人群，血透的年龄标准化发病率从50.2 pmp增加到89.5 pmp。腹透和肾移植的新增患者数也有所增加，新增腹透患者数从2012年的9512例增加到2022年的20,800例，新增肾移植患者数从2015年的7040例增加到2022年的12,712例。自2012年以来，血透一直是终末期肾脏病肾脏替代治疗的主要方式，占2022年获得KRT治疗的ESKD发病率的82.4%，其次是腹透(10.9%)和肾移植(6.7%)。

图1：接受肾脏替代治疗的ESKD发病率

本图显示2012-2022期间新增血透(HD)和腹透(PD)患者数，以及获得透析治疗的ESKD发病率(不包含肾移植)。数据来源于CNRDS。发病率计算方法为截止每年年底的每年新增患者数除以人口总数。PMP：每百万人口；PD：腹膜透析；HD：血液透析。ESKD：终末期肾脏病。

终末期肾脏病治疗的总体趋势表明，终末期肾脏病治疗可及性已经显著增加。过去十年中，中国是接受治疗的ESKD发病率增长最快的国家之一，该数据从2012年的63.5 pmp增长到2022年的134.9 pmp，增加了一倍多。尽管增长很大，但目前中国ESKD治疗率仍低于日本(2020年为307 pmp)、新加坡(366 pmp)和美国(396 pmp)，在这些国家，肾脏替代治疗几乎提供给了所有需要的患者。

终末期肾脏病的主要原因也发生了相当大的变化。虽然肾小球肾炎(GN)在2012年是导致ESKD的主要原因，占新增血透患者的51.3%；但到2022年该比例已降至28.7%。相比之下，糖尿病肾病(DN)从2012年的18.9%上升到2022年的29.9%。导致ESKD的病因向糖尿病转变将影响ESKD患者的共病负担和整体虚弱，导致更复杂的疾病管理和更高的不良后果风险。（小编备注：根据2024年8月报道的CNRDS数据，新增血透患者中，糖尿病肾病比例[30.5%]已超过原发性肾小球疾病[27.4%]，糖尿病肾病已成为尿毒症首要单病种疾病。）

接受肾脏替代治疗的ESKD患病率

与发病率趋势相似，接受治疗的ESKD的患病率大幅上升。2012年至2022年间，接受治疗的血透患者数从248,016增加到844,265，腹透患者数从36,605增加到140,544(图2)。相应地，血透和腹透的患病率在此期间增加了两倍多，在2022年分别达到597.7 pmp和99.7 pmp。与发病率相比，患病率相对较快的增长表明ESKD死亡率下降。尽管获得治疗的ESKD患病率增长迅速，但与大多数高收入国家和一些中等收入国家相比仍然很低。在美国肾脏数据系统(USRDS)纳入国际比较的48个国家和地区中，中国大陆在获得治疗的EKSD患病率中排名倒数第八位。

图2：接受肾脏替代治疗的ESKD患病率

本图显示2012-2022期间在透血透(HD)和腹透(PD)患者数，以及获得透析治疗的ESKD患病率(不包含肾移植)。数据来源于CNRDS。患病率计算方法为截止每年年底的每年在透患者数除以人口总数。PMP：每百万人口；PD：腹膜透析；HD：血液透析。ESKD：终末期肾脏病。

我们观察到接受透析治疗的年限(在透时长)大幅增加。2012年至2022年间，血透和腹透患者的平均在透时长分别增加了19.1个月和23.6个月。在透时长超过3年的血透患者的比例从34.0%大幅增加至54.0%。这种增长也表明了中国透析质量和结果的改善。

肾脏替代治疗可及性差距

像许多其他中低收入国家一样，在中国肾脏替代治疗可及性的差距仍然令人担忧。

表1显示了中国终末期肾脏病治疗可及性的改善情况。使用25个高收入国家和地区的发病率数据，未治疗的ESKD患者的估计比例从2012年的51.8%大幅下降到2021年的16.3%。根据患病率数据估算的治疗可及性差距也显示出下降趋势。

表1 估计的2012-2021中国需要和已接受肾脏替代治疗的患者数量之间的差距。

基于肾脏替代治疗可及性接近完整的四个国家和地区的数据的分析同样表明，在过去十年中，中国的治疗可及性差距已大幅缩小。尽管取得了总体进展，但中国各个地区在ESKD肾脏替代治疗可及性方面有着巨大不平等。与欠发达省份(如云南、甘肃和青海)相比，经济较发达省份(如北京、上海和江苏)的肾脏替代治疗可及性差距要小得多。

02 临床质量和结果

血透患者血管通路

对于血液透析患者，血管通路是临床质量最重要的决定因素之一。自体动静脉内瘘(AVF)被广泛认为是大多数血液透析患者血管通路的首选，因为它比动静脉移植物(AVG)和中心静脉导管(CVCs)提供更好的结局。根据CNRDS，在透的血透患者中AVF的使用从2012年的67.8%增加到2021年的75.8%。相应地，CVC使用率从26.4%下降到21.5%，AVG使用率保持在较低水平。虽然AVF在中国的全国使用率低于日本(> 90%)，但超过了一些欧洲国家(如意大利、瑞典和西班牙< 70%)、加拿大(49%)和美国(68%)的水平。新发HD患者中AVF的使用也有所增加，从2012年的42.3%增加到2021年的68.6%，而CVC的使用从46.4%下降到29.4%。

血透患者的透析充分性

临床实践指南建议，对于每周接受三次血透治疗的患者， spKt/V目标值为1.4，最低spKt/V为1.2。根据CNRDS，2012年在42.1%的在透HD患者中观察到spKt/ V < 1.2，2021年该比例略微下降至39.2%；对于新发血透患者，2012年60.3%的患者spKt/V < 1.2，2021年该比例降至52.3%。

尽管取得了这些进步，但与高收入国家相比，中国血透治疗仍有很大的改进空间。2015年至2018年的最新透析结果和实践模式研究(DOPPS)数据显示，来自加拿大、欧洲、日本和美国的HD患者中只有5-17%的患者的spKt/V < 1.2。

透析频率不足是中国血液透析患者面临的挑战。根据CNRDS，2021年，20.0%的HD患者每周接受≤2次治疗，每周3次HD治疗仅占60.0%。虽然一些专家现在提倡递增式透析，在终末期肾脏病早期通常从每周做两次血透开始，但这种做法在中国并不常见；血透频率低主要因为获得血透治疗服务的机会有限。既往研究表明，受教育程度较低、医保覆盖面较低和收入较低的患者更有可能接受每周两次的HD。相比之下，在欧洲、日本和北美，每周两次的HD患者占比不到3%。

透析患者住院率和死亡率

根据CNRDS，2021年血透患者的粗死亡率为13.0%，2012-2015年期间，新发血透患者的1年、3年和5年未调整生存率分别为79.1%、68.1%和56.8%。国际比较显示，中国优于美国，但落后于日本。心血管和脑血管事件是血透患者死亡的两大主要原因，在2021年分别占40.8%和18.0%。没有关于腹透患者生存率的全国性数据。现有的队列研究表明，中国大城市腹透患者的5年生存率接近高收入国家的水平。

肾移植的治疗和结果

随着肾移植手术技术、免疫抑制治疗和围手术期管理的改进，中国肾移植患者的存活率已经达到了与高收入国家相当的水平。2015年到2021年期间，中国有75,081例肾移植病例。

03 政策举措及建议

终末期肾脏病(ESKD)相关的政策举措

筹资政策(Financing policy)

在2011年之前，ESKD医疗报销并不是中国社会医疗保险(SHI)方案的优先事项。自2003年以来，中国政府投入大量资金扩大中国社会医疗保险覆盖面，使总人口医保覆盖率在2013年达到95%以上，并保持至今。然而，在2010年之前，医保针对包括ESKD在内的重大疾病的一揽子医疗服务包(benefit package)是有限的。

一个重要的转折点出现在2009年北京的“自己做透析”事件。这一事件引起了广泛的社会关注，并促使政府采取行动。2011年1月，ESKD被纳入新型农村合作医疗计划的八大疾病之一，其报销比例提高到70%。2011年5月，政府大幅提高了城市居民门诊透析的报销比例和最高报销限额，使其与住院报销持平。2012年，中国启动了城乡居民大病保险计划，对基本医疗保险补偿后自付医疗费用超过一定水平的患者提供至少50%的额外报销。此外，自2016年以来，卫生扶贫项目为农村贫困人口提供免费治疗。例如，在江西省，贫困线以下的透析患者的医疗费用中，80%可由医保报销，15%由医疗救助基金报销，5%由医疗机构豁免，因此不再需要自付费用。

尽管这些卫生筹资政策大大减少了ESKD治疗的资金障碍，但地区和人口不平等仍然存在。一方面，中国对城市和农村居民实行两级医疗保险制度，城镇职工基本医疗保险比城乡居民基本医疗保险更慷慨。另一方面，中国分散管理的卫生筹资体系使得终末期肾脏病医保支付方案在很大程度上取决于当地的经济发展和财政能力。因此，终末期肾脏病患者治疗的自付费用在不同地区差异很大，每次透析治疗从自费将近0元到超过200元不等。

与许多其他国家或地区采用的“首选腹透”(PD-first)或”支持腹透“(PD-favored)的政策不同，中国的血透和腹透的筹资政策没有显著差异。事实上，腹透治疗所需的一些耗材甚至不在社会医疗保险计划的覆盖范围内。例如，2022年的一项调查显示，中国77%的地区将一次性无菌耗材排除在医保报销范围之外。此外，没有专门针对居家血透的报销政策。缺乏强有力的政策支持是中国居家透析治疗应用有限的关键原因之一。

医疗服务提供的政策(Service provision policy)

中国政府一直鼓励公立和私立医疗机构提供肾脏替代治疗服务。如图3所示，中国血透中心的数量在2012年至2022年期间几乎翻了一倍，数量的增长主要来自于较低级别的医疗机构。2010年以前，要求血透中心只能在设有肾内科的二级或三级医院设立，80%的县级医院被排除在外。从2012年开始，政府要求所有县级公立医院提供血透服务。2019年，政府进一步放宽了规定，乡镇医院和社区卫生中心等初级医疗保健机构也可以建立血透中心。

图3：中国血透中心和腹透中心的数量(2012-2022)，数据来源于CNRDS

尽管做出了这些努力，公立医院仍没有足够的动力来扩大血透服务。据报道，2019年，不到80%的县级公立医院有能力开展血透。医保通常为血透设定固定费用，从每次400到600元人民币不等。与影像学和实验室检查等其他医疗服务相比，提供透析服务对医疗机构而言相对无盈利。鉴于自我支持的需要，中国公立医院进一步提升透析服务供应能力的动力有限，这为私立机构进入透析市场创造了机会。自2014年以来，政府发布了一系列政策来鼓励私立透析中心进入市场，例如为医保覆盖范围内私立和公立医疗机构提供同等的透析费用支付。近年来，私立透析机构数量快速增长，从2017年的411家增长到2021年的1353家。这些机构主要设在县和乡镇，大大改善了欠发达地区肾脏替代治疗的可及性。此外，由于大约一半的私立透析机构是连锁运营，他们可以通过供应链管理和规模效益显著降低血液透析成本。

图4 罗列出ESKD相关的筹资、医疗服务以及质量安全等方面的主要政策。

图4：自2009年以来的ESKD相关政策。ESKD：终末期肾病；CNRDS：中国血液净化病例信息登记系统。

政策建议

基于上述政策分析做出以下政策建议。

首先，中国可以改革其医保报销政策，以解决部分ESKD患者透析治疗使用不足的问题，并改善患者财务保障。

第二，中国可以采用基于质量的透析机构费用支付方式。通过将透析提供机构的医保费用支付与医疗质量和绩效挂钩，政府可以通过激励来提升ESKD医疗服务质量。

第三，应进一步加强质量监控系统，纳入一套更全面的质量指标。扩大质量监测指标的范围和提高登记率可以促进实施基于质量的支付改革，并改进质量和安全政策。

第四，中国需要加强慢性肾脏病(CKD)的预防和控制。患者教育、生活方式干预和人群筛查对于提高CKD的认知和防止其发展为ESKD是必要的。因此，我们建议将CKD预防和管理纳入国家基本公共卫生服务计划，可通过综合服务系统和远程医疗网络提供。

最后，中国可以鼓励发展中心血透以外的肾脏替代治疗方式。目前，中心血透在中国占主导地位，而居家血透、腹透和肾移植并未受到广泛应用。然而，来自其他国家的研究表明，居家透析模式可能会进一步降低医疗成本，而不会影响患者的疗效。中国应该鼓励和支持更多的研究，为政策制定提供更有力的证据基础。为了促进腹膜透析和居家血透的使用，提供更有利的报销率的筹资政策能够为医疗机构和患者提供激励。例如，香港的首选腹透(PD-first)政策将腹透治疗的比例从1985年的40%提高到2021年的74%。此外，鉴于ESKD患者长期缺乏对腹膜透析和家庭透析的认知，更多的关于这些透析方式的概念和过程的主动教育是需要的，以确保患者做出知情的治疗决策并安全地进行居家透析。

在2024年9月第17届国际腹膜透析学会（ISPD）大上，国际家庭透析联盟（IHDC）首次向全球肾科医护人员庄重宣布《国际家庭透析联盟宣言》，声明如下：

“各类肾脏替代疗法（KRT）对肾衰竭患者都具有延续生命的潜在作用，因此所有国家应首先确保KRT的普及并且患者经济上可负担。然而，对于能够获取到肾脏替代治疗的患者，居家透析具有一些独特的优势。在全球范围内提供居家透析（腹膜透析和居家血液透析），通过扩大肾脏替代治疗的全球可及性，有望提升肾衰竭治疗的患者体验、生活质量和公平性。“

IHDC宣言得到ISPD和国际肾脏病学会（ISN）的支持，正式呼吁在全球范围内推进家庭透析。

值此第二十个世界肾脏日即将来临之际，我们呼吁社会各界携手共同推进慢性肾脏病早期检查、及时治疗，延缓其进展为终末期肾脏病；也呼吁推进家庭透析提升ESKD的治疗可及性，促进终末期肾病肾脏替代治疗公平可及，共筑全民肾脏健康，为健康中国贡献力量！