感染性腹泻一例
病例信息
【患者信息】:
姓名:王某某 ,男,23岁
【主诉】:
"腹痛、腹泻伴发热1天"
【现病史及既往史】:
患者1天前进食外卖烧烤后出现上腹部持续性胀痛,伴水样泻(5-6次/日),便中无黏液脓血。今晨体温升至38.5℃,伴恶心但无呕吐,自行口服蒙脱石散未缓解。
既往史:否认慢性胃肠疾病史,无手术史,否认药物过敏史。偶有饮酒,否认疫区接触史。
【检查】:
T 38.2℃,P 92次/分,R 18次/分,BP 120/80mmHg
腹软,脐周压痛(+),无反跳痛及肌紧张,肠鸣音活跃(8-10次/分)
实验室检查:
血常规:WBC 12.3×10^9/L(↑),中性粒细胞85%(↑)
粪便常规:WBC 5-8/HP,潜血(-)
CRP 25mg/L(↑)
腹部B超:肠管轻度扩张,未见明显梗阻征象
【临床诊断】:
急性感染性胃肠炎
轻度脱水
【治疗经过及结果】:
静脉补液:0.9%氯化钠注射液500ml + 5%葡萄糖氯化钠注射液500ml
抗生素:左氧氟沙星0.5g ivgtt qd
对症治疗:口服蒙脱石散3g tid
饮食指导:暂禁食6小时后过渡为低脂流质饮食
转归:
第2日体温降至37.3℃,腹泻次数减少至2次/日
第3日腹痛消失,大便成形,复查血常规WBC 8.2×10^9/L
共治疗5天后痊愈出院,嘱继续口服益生菌1周,定期复诊