BNP和NT-proBNP在心血管疾病中的应用

利钠肽是一个大家族，主要成员包括心房利钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、C-利钠肽(CNP)等。其中，BNP和N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP) 是目前最重要的心脏功能生物标志物。

BNP和NT-proBNP是心室肌细胞在压力负荷增加或心室扩张时合成和分泌，但神经体液因素如AngII、内皮素等可能也起一定作用。

心肌细胞合成的Prepro-BNP在进入血循环后降解产生BNP前体(proBNP)，proBNP在内切酶的作用下形成一个具有生物活性的BNP和一个无活性的NT-proBNP。BNP主要通过结合BNP受体A，从而发挥抑制RAAS，促进利尿、排钠、扩张血管、改善心肌张力及减少心肌纤维化等生物学活性。BNP半衰期短，对治疗效果反应快，但其体外稳定性较差；而NT-proBNP半衰期长，体外稳定性好，且浓度较高，有利于早期心衰的诊断。

BNP和NT-proBNP是目前ESC和ACC/AHA指南中对所有疑似心衰患者唯一推荐的心脏功能标志物，利钠肽作为心脏功能标志物，在心衰预测、诊断/排除诊断、危险分层、治疗决策、评价治疗效果、预后判断等方面具有重要价值。

急性心衰

当BNP<100ng/L时通常可排除急性心衰的可能，有较高的阴性预测值。而NT-proBNP此时需考虑肾功能的影响，当eGFR<60ml· min-1·1.73m-2时NT-proBNP＜1200ng/L，当eGFR≥60ml· min-1·1.73m-2时NT-proBNP＜300ng/L。

当BNP＞400ng/L时通常考虑急性心衰的可能性高，而NT-proBNP此时诊断急性心衰临界值应根据年龄进行分层：50岁以下者NT-proBNP>450ng/L，50~75岁者>900ng/L，75岁以上者>1800ng/L。

注：①由于经利钠肽C型受体清除，肥胖患者(BMI≥30kg/m2)体内的受体数量增加或活性增强，导致出现与心功能不符的低值。建议BNP排除心衰的截断值应<50ng/L，BNP/NT-proBNP诊断截断值应降低50%。

②ARNI类药物和重组人利钠肽类药物会导致BNP水平升高，故BNP不能如实反映心脏功能状况；而NT-proBNP检测结果不受此类药物的影响，因此建议对使用此类药物的患者进行NT-proBNP检测。但二者对患者预后评估的价值相同。

预后评估：急性心衰患者入院时的BNP/ NT-proBNP水平与患者预后独立相关。BNP＞480~840ng/ml或NT-proBNP＞1000pg/ml的患者事件率显著升高，出院前BNP/NT-proBNP水平及住院期间变化率对于急性心衰预后评估更有意义。

慢性心衰

当BNP<35ng/L、NT-proBNP<125ng/L时可排除慢性心衰的可能。

注：BNP≥100pg/ml或NT-proBNP≥800pg/ml可作为HFpEF的诊断界值，合并肺疾病、肾功能不全、肥胖等临床情况时，BNP的界值应上下微调。值得注意的是，约20%~25%的HFpEF患者的BNP或NT-proBNP水平可能低于传统的心衰诊断截断值(BNP<35ng/L和NT-proBNP<125ng/L)。而房颤患者诊断HFpEF时，BNP>105ng/L或NT-proBNP>365ng/L。

预后评估：BNP/NT-proBNP在HFrEF中的作用已被广泛证实，但在HFpEF预后评估的证据相对较少。有研究证实，虽然NT-proBNP在HFpEF中的上升程度低于HFrEF患者，但其对预后评估能力在两种类型的心衰中类似。NT-proBNP>300pg/ml提示预后不良。

ACS与APE(急性肺栓塞)

BNP和NT-proBNP检测也有助于对ACS和APE患者进行危险分层和预后评估。在2020年ESC发布的ACS指南中提到BNP 或NT-proBNP水平可以作为患者死亡风险、急性心衰以及房颤发生的预后评估指标。

急性心血管疾病的诊疗指标推荐也明确，BNP或NT-proBNP水平的升高预示着肺栓塞患者的高风险。如果入院时NT-proBNP水平<500ng/L、<600ng/L或1000ng/L，则预示较好的临床预后。同样，BNP<50ng/L可提示较好的临床结局，而BNP>90ng/L则是不良结局的独立预测因子；高危患者的BNP浓度为500ng/L以上。2019年ESC关于肺栓塞的诊断和管理指南提出急性右心衰竭是高风险肺栓塞患者死亡的主要原因，NT-proBNP持续升高(24h后上升>7500ng/L或<50%的下降值)也预示着患者右心室功能不全和预后不良。

其他

利尿肽升高见于多种心血管疾病，包括:急性冠脉综合征、肺栓塞、肺动脉高压、心肌炎、左心室肥厚、肥厚型或限制型心肌病、心脏瓣膜病、缺血性心脏病、先天性心脏病、房性或室性心律失常(如房颤/房扑)、心脏浸润性或恶性疾病、心包疾病、心脏挫伤、电复律、ICD电击、心脏相关的侵入性或外科操作、药物相关的心脏毒性损伤(如肿瘤化疗药物)等。

利尿肽升高也见于一些非心血管疾病，如高龄、肾功能不全、炎症、脓毒血症、细胞因子综合征、脑卒中、肺部疾病(如肺炎、COPD、OSAHS)、肝硬化、肿瘤伴随综合征、严重贫血、严重代谢或激素异常(如甲亢、DKA、严重烧伤)等。而肥胖会导致利钠肽降低。

参考资料：1.急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识2.心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识3.急诊胸痛心血管标志物检测专家共识4.胸痛中心规范

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