外伤白破囊玻切一例

好久不见，小邓医生最近又惹事了，上周四医院9大科室20多号人去县里下乡义诊，遇见一个老爷爷，24年10月因右眼巩膜穿通伤眼内异物在外院做了手术(医院级别相当的高)，义诊的时候看到晶体整体混浊不明显，6毫米瞳孔看到单单上方受伤的位置混浊厉害，12点位置还有没拆的结膜10-0缝线，巩膜也是用10-0线缝的，所以5个月还没有吸收！一看就是外伤障，大概率后囊也有问题，那么问题来了，术前视力0.12，做不做？在哪个医院做？当地医院没有开展眼内手术，只能做胬肉和倒睫，因为县医院只有显微镜没有超乳机所以还是建议转我自己医院，但对方医院领导知晓后给我们带队的副院长压力，想留在当地做，因为也预约了几个普通的白内障，他们医院也想开展超乳，那就做，联系公司送超乳机和器械过来，亲自和病人家属谈话，讲解了可能外伤已经导致后囊破裂，有坠核的风险，如果发生坠核有可能需要转院，患者家属理解同意，那就干吧！常规消毒，开睑器开小一点，避免眶压高被迫浅前房，络合碘浸泡结膜再冲洗，拆除12点位置结膜缝线，这时候瞳孔散的很大，可以看到上方周边后囊膜有皱褶，这肯定后囊破的，这个时候和当地主任沟通要不取消手术算了，但又想着伤后已经五个月了，会不会后囊会机化掉，小心点操作会不会也没那么容易破，哪怕破了，只要不太厉害应该问题也不大，再次和病人沟通，表示理解那就干😆

避开原伤口，3点做侧切口，补充粘痰剂，10点做主切口，主切口靠后想着万一扩切口也能好一点，撕囊偏小5毫米预留睫状沟植入，后囊可能破裂，不做水分离也没有做水分层，降低灌注后超乳头进入前房，埋核劈核，劈核勾没有去赤道区，避免劈开皮质，核成功一分二，再鼻侧一半核再分开，把鼻下方的四分之一核转到前房吃掉，突然看到鼻下方透亮，立马停止操作维持灌注，侧切口补充粘痰剂，退出超乳，发现后囊6-12点纵型破裂，整个二分之一鼻侧后囊看不到，心凉了一半，后悔了不应该做的，这时候也没有办法了，还有四分之三的核，小心旋转颞侧的二分之一核到前房，先不动正上方原伤口的核，然后核下方注入粘痰剂形成壳技术，然后再降灌注后超乳碎二分之一核，然后钩子把鼻上方四分之一转到前房吃掉，整个过程没有发现核块坠入玻璃体腔，但这么大的破口，肯定有皮质下去，剩下就是处理皮质，先注入粘痰剂撑开颞侧二分之一囊袋，IA精准抽吸皮质成功，鼻侧因为没有后囊所以皮质和玻璃体缠绕明显，尝试用冲洗针头配合5毫升注射器手动抽吸，抽不动，考虑缠绕的厉害，让他们上囊膜剪，然后告诉我不知道什么叫囊膜剪，给了我一把结膜剪，那怎么进的去，这时只能安排人去找器械然后消毒(器械有超乳公司提供)，这个等待的时候就很犹豫了，鼻侧3点位置大约还有3个终点位的皮质，其余的都处理好了，玻璃体腔有无核块皮质不明，这个时候是装晶体赌一把不发生青光眼还是带回自己医院做玻切？也考虑过晶体植入睫状沟，术后积极抗炎降眼压，3个终点位的皮质说多不多，说少也不少，毕竟也没有大块的皮质残留，最终还是会吸收！但我考虑距离我们医院两百多公里，当地医院水平有限，术后的保守处理不一定满意，也不想拿病人去赌(我自己接诊过别人破囊后皮质残留导致黄斑水肿视网膜静脉阻塞，也有处理不当导致术后一个月视网膜裂孔网脱的)所以还是出去和家属说了真实的情况，让家属自己抉择是否植入晶体结束，患者家属要求转医院，遂水密切口下台静滴甘露醇

星期四下午做的白内障，然后星期五就带回自己医院(未降眼压处理)，星期六上午手术(术前不用甘露醇)，患者此时眼压一直很好，前房也没有明显的反应，但既然来了那还是做玻切吧，常规三通道，从后节切除囊袋破孔处的玻璃体，吸除鼻侧残留的皮质，切除视轴区玻璃体混合着点状的皮质，可见视乳头旁一PD大小的皮质，没有看到明显的核块，晶体植入睫状沟，缩瞳后去安奈德染色没有看到前房有玻璃体，水密切口，前房注入地米，拔灌注下台！

来我院的B超，其实玻璃体腔没有看到大块的皮质和核，都是一些点点状的皮质！第二张图可以看到原伤口的巩膜缝线！第三张图是术后第一天瞳孔还是比较圆，前房反应也轻微，查了个内皮镜还有2600！第四张图是术后欧宝照相！比较可惜的是患者目前裸眼0.3，验光0.8，近视200度，我给的度数是常规度数减0.5放睫状沟，但因为来我们医院马斯特没做出来，有伤口又不能做A超，所以采用的是县医院的A超结果带进去算的，有一定的误差，不然应该是比较完美的结局，今天患者出院了，还算满意😀