病例合并大B淋巴瘤的肺癌术后再发肿块

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这个病人二月前发现左肺术后切缘部位有块影，但是当时没有合并胸部不适症状，气管镜检查发现左上叶支气管水肿明显，易出血，未发现新生物，气管镜后又并发病毒感染伴发热4-5天，最近一直有咳嗽伴少量痰中带血，没有声音嘶哑，没有发热，也没有盗汗症状，走路快会有气急。既往有胸腔镜机器人左上肺腺癌手术切除病史，病理是腺癌、切缘阴性，基因检测没有发现药物突变基因，诊断早期肺癌没有进行术后肿瘤辅助治疗；有甲减治疗病史，现控制；有大B淋巴瘤治疗病史，做过二个阶段的化疗，后控制。查体听诊术侧左上肺呼吸音偏低，左下叶有干罗音；右肺呼吸音均清晰。辅助检查：外院气管镜检查未见新生物，有充血水肿，易出血。外院petCT发现左肺术区有代谢增高病灶。外院胸部CT发现左肺术区有块影，左肺容积变小伴胸膜增厚。本院胸部增强CT发现左肺块影较前增大，增强后病灶强化密度不均，围绕既往术区缝合钛钉附近，近主动脉弓水平。血气分析不吸氧氧饱和度偏低，但给低流量吸氧后氧饱和度正常，肺功能第一秒只有1L，但是咳嗽能力评估还行。估计术后胸腔低容量，合并左肺块影水肿所致。其他辅助检查未发现明显手术禁忌指标。目前诊断：1.左上叶肺块影，性质待查（特殊炎症；肿瘤复发）；2.左肺上叶早期腺癌根治术后（分期？）；3.肺功能不全；4.大B淋巴瘤治疗后（已控制）；5.甲减治疗后（已控制）。手术指征：左肺术区不明原因pet阳性块影，1.气管镜检查未发现异常，发现充血易出血！所以不推荐再做气管镜检查或气管镜穿刺活检；2.常规经皮穿刺活检，由于气管镜发现易出血，要鉴别排除淋巴瘤复发，要求活检组织量要大，而常规炎症期肺穿刺活检组织量小、很难鉴别淋巴瘤、容易肿瘤种植等故不推荐；3.胸腔镜切肺活检，术后胸腔容积变小，第一秒只有1L，所以切肺手术不推荐；4.局麻下经皮肺病损氩氦刀冷冻术后同期肺穿刺活检术，因为对于炎症期冷冻可以止血，病灶冷冻灭活后再进行肺穿刺活检，可以减少普通肺活检导致大出血的几率，活检组织可以明确组织病理诊断，活检组织液可以NGS明确是否存在或合并各种疑难感染疾病。而且对病灶有进行了姑息性减负荷治疗。冷冻灭活还有肿瘤免疫治疗作用，希望能后续配合免疫或靶向治疗让患者长期带瘤生存。所以综合考虑，推荐第四种方案。手术禁忌症：只要患者凝血功能正常，病灶不靠近空腔脏器与重要神经即可。该患者不存在这类问题。手术规划：CT引导；皮肤浸润麻醉加肋间神经阻滞麻醉；体位平卧位；目标是左肺pet阳性病灶，进针采用病灶外1/3。采用刀头引导法，逐步进针，二个循环冷冻先让目标病灶组织失活止血，冰球稳定后再复温拔刀，确保建立密闭负压的冷冻隧道可以直通皮肤，以防一旦活检肺出血可以压迫皮肤控制出血。围手术期注意事项：1.手术当天停倍他洛克；2.甲亢药物手术当天继续服用；3.术前晚肠道准备；4.术前呼吸道准备（禁止雾化、止血、脱水、利尿）；5.术中气胸预案（准备水封瓶与胸腔穿刺引流管）；6.术中出血预案（管道肝素化、止血药准备、采用冷冻刀头引导法、冷冻密闭负压隧道直接对接到皮肤）；7.迷走神经刺激预案（肋间神经阻滞麻醉、准备异丙肾上激素、除颤仪、冷冻进针规划尽量偏病灶外1/3，避免对迷走神经刺激）；8.冻伤预案（采用冷冻固定模式进针、准备热水保护皮肤、术后干性愈合）；9.肺水肿预案（围手术期脱水利尿处理，保持每天尿量必须1500以上）；9.迟发性气胸预案（避免剧烈咳嗽与屏气，术前灌肠，术后24小时复查胸部CT，气胸量超过20%穿刺引流）；10.大咯血预案（垂体后叶素等止血药物准备、取患侧90度体位、必要时血管介入止血）；11.胸腔大出血预案（穿刺引流，观察引流量速度与温度，必要时血管介入止血或开胸止血）。术后规划：根据组织标本组织病理诊断与组织液标本的组织液NGS诊断，制定下一步的治疗方案。《肺病损氩氦刀冷冻术+经皮肺穿刺活检术》的手术记录：1.患者取平卧位，常规消毒铺巾；2.CT引导确定皮肤入口点与病灶深度角度；3.入口点局麻后胸壁切开0.5cm皮切口，插入1.7规格的一次性刀冷冻刀带鞘管（负压），CT引导下逐步反复冷冻复温后再刀头推进，一共3次，将刀头精准插入左侧术区pet阳性病灶外1/3。检查刀头位置不会对周围重要脏器产生冻伤副作用后，开始100%能量进行冷冻灭活，冷冻温度保持-150左右，冷冻时间12分钟，冷冻2个循环后，CT提示肺肿块pet阳性区被冰球基本覆盖，之后开始复温到23度，从鞘管内拔出一次性冷冻刀头，在负压状态下，插入18G半自动活检枪，进行肺肿块内侧切割活检，一共击发4枪，出血不多，采用16G半自动活检枪击发1枪，确定活检组织标本量满足病理诊断要求后，再插回一次性冷冻刀头对肺肿块活检部位（退到2cm）进行冷冻止血同时再次冷冻灭活，冷冻温度维持-150，时间12分钟后复温，复温到20度，即刻刀头与鞘管一并拔出体外，皮肤切口化学胶封闭。活检时吸出淡血性液体5ml送感染NGS检测。手术结束复查CT，无血气胸，病人不痛，无咯血。4.手术顺利，失血5ml，全程病人安静，生命体征平稳。5.术后病人可以自行爬起，开心与手术组医护人员合影留念，半卧位吸氧状态安返病房。6.活检组织标本家属过目后送病理科，组织液标本送NGS。