糖尿病酮症酸中毒诊断和处理

一、诊断标准

1. 核心指标：① 血糖＞11mmol/L（或＞13.9mmol/L）②血酮体＞3mmol/L或尿酮体强阳性（++以上）③酸中毒：pH＜7.3或HCO3-＜15mmol/L（部分指南以HCO3-＜18mmol/L为轻度阈值）

2. 分级：①轻度：酮症+轻度酸中毒；② 中度：酮症+中度酸中毒；③重度：酮症+酸中毒伴意识障碍（如昏迷）或HCO3-＜10mmol/L。

二、治疗原则

1. 补液：总量：第1天4000-8000mL（重者可达8000mL），速度：前1小时输入生理盐水15-20ml/kg·h（成人1-1.5L），随后根据脱水程度调整，注意事项：老年人或心肾功能不全者减量，可部分口服补液。

2. 胰岛素治疗：方案：小剂量短效胰岛素持续静脉滴注（0.1U/kg·h），血糖下降速度2.8-4.2mmol/L/h，调整：血糖＜11.1mmol/L时改为5%葡萄糖+胰岛素（G:I=2-4:1），缓解标准：血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，pH＞7.3，HCO3-≥15mmol/L。

3. 补钾：开始胰岛素及补液治疗后，尿量正常，血钾＜5.2mmol/L 静脉补钾，维持血钾 4～5mmol/L；治疗前低钾血症，尿量≥40ml/h 时，补液和胰岛素治疗同时补钾。补钾—胰岛素治疗：严重低钾血症危及生命，注意血钾＜3.3mmol/L 优先补钾，升至 3.3mmol/L 再开始胰岛素治疗。补钾速度与时间：常规推荐：≤10-20 mmol/h（即0.75-1.5g氯化钾/h)，极端情况（如严重低钾血症伴恶性心律失常）：可在严密监护下短暂提高至40 mmol/h（需中心静脉通路+持续心电监护。浓度限制：外周静脉：≤40 mmol/L（≈3g氯化钾/L）。中心静脉：可提高至60-80 mmol/L（需持续心电监测）。第 1 日可补氯化钾 4.5g - 9g，补钾 2 - 6 小时后查血钾，补钾需 5 - 7 天。（此方案需个体化调整，避免机械执行固定剂量）。

4. 补碱: 指征：pH＜6.9或HCO3-＜5mmol/L（重度酸中毒），方法：5%碳酸氢钠100-200ml缓慢滴注，监测pH至7.0以上。

三、特殊情况处理

1.妊娠期DKA：保证每日2100kcal热卡摄入，调整胰岛素剂量。

2.老年DKA：首选等渗液或口服补液，密切监测电解质及脑水肿风险。

3.鉴别诊断：饥饿性/酒精性酮症（无糖尿病史，补液可纠正）。

四、治疗目标

1.血糖：8.3-11.1mmol/L（避免低血糖）

2.血酮：＜0.3mmol/L

3.电解质：血钾4-5mmol/L，血钠正常。

五、并发症防治

1.脑水肿：警惕血糖下降过快（＜10mmol/L/小时），必要时使用渗透性利尿剂。

2. 感染：积极寻找并使用敏感抗生素。

（注：不同指南对血糖、酸中毒阈值及补液方案存在差异，需结合临床实际调整。）