胸部CT表现为反晕征的鹦鹉热衣原体肺炎

作者：蔡晓敏

病例1

1. 临床资料

患者女，38岁。因“高热、乏力1周余，加重伴咳嗽气喘4天”于2023年12月20日入院。患者2023年12月12日起无明显诱因出现高热，体温最高达40℃，伴全身乏力，无明显咳嗽咳痰，无胸闷气喘等不适，口服奥司他韦后仍有发热、乏力症状，于2023年12月14日就诊于当地医院，胸部CT示左肺上叶及两肺下叶大片状边界模糊的致密影，病灶中央呈磨玻璃样密度影，病灶外周密度高，呈现反晕征，伴两侧少量胸腔积液（图1）。临床诊断为肺炎，给予“头孢哌酮舒巴坦联合莫西沙星抗感染、甲泼尼龙40 mg qd抗炎”治疗。4天后患者仍有发热，且出现咳嗽伴活动后胸闷气喘症状。2023年12月18日复查胸部CT示两肺病灶密度较前进展（图2）。口服“泼尼松20 mg bid”治疗后体温较前下降，但仍间断发热，门诊拟“初始治疗失败的社区获得性肺炎”收住我科。否认鸟类接触史。

2. 入院时查体

体温36.3℃, 脉搏83次/分, 呼吸18次/分, 血压123/79 mmHg。胸廓对称, 听诊双肺呼吸音粗, 未闻及明显干/湿啰音, 双下肢不肿。

辅助检查：①肺功能：中重度限制性通气功能障碍。②血常规：白细胞计数9.7× 109/L，中性粒细胞计数9.3×109/L，淋巴细胞计数0.4×109/L。③血生化：谷丙转氨酶84.4 U/L，谷草转氨酶58.2 U/L，白蛋白37.6 g/L。④炎症指标：C反应蛋白56.7 mg/L，降钙素原0.052 ng/ml，白介素-6 4.25 pg/ml，血沉105 mm/h。④凝血：D-二聚体2.68 mg/L，纤维蛋白原5.9 g/L。⑤血气分析：pH 7.462，PaC O2 34.7 mmHg，PaO2 78.3 mmHg，BE 1.0 mmol/L。氧合指数289 mmHg。⑥免疫常规、自身抗体、血淋巴细胞亚群计数、结核感染T细胞、痰涂片、痰培养、呼吸道六项病原体及新冠病毒核酸检测未见异常。

3. 入院后诊治

结合病史考虑肺部感染合并继发性机化性肺炎。因此于2023年12月20日起予莫西沙星抗感染、泼尼松片30 mg qd抗炎经验性治疗3天。2023年12月22日行支气管镜检查+右肺下叶活检：气管镜镜下未见明显异常，肺泡灌洗液结核Gene X-pert阴性。右肺下叶肺泡灌洗液靶向二代测序（tNGS）（2023年12月23日）回报：鹦鹉热衣原体（序列数3803）。右肺下叶基底段经支气管镜肺活检标本：未见恶性或肿瘤依据。2023年12月23日结合临床表现考虑为鹦鹉热衣原体肺炎，停用激素和莫西沙星，改为米诺环素抗感染治疗。2023年12月26日患者胸闷气喘、乏力症状较前明显好转后出院。

出院1周后复查：①血常规：白细胞计数4.57×109/L，中性粒细胞计数2.06×109/L，淋巴细胞计数1.9×109/L。②血生化：谷丙转氨酶36 U/L，谷草转氨酶22.1 U/L，白蛋白35.9 g/L。出院1月后复查胸部CT示两肺炎症较前吸收（图3）。

二

病例2

1. 临床资料

2024年1月29日入我院。患者2024年1月22日起无明显诱因出现干咳，无胸闷气喘等症状，于2024年1月28日就诊于我院急诊，胸部CT示右肺下叶感染伴实变可能，可见反晕征，双侧胸腔积液，右侧稍多，伴邻近肺组织膨胀不全（图4）。拟"社区获得性肺炎"收住我科。否认鸟类接触史。既往糖尿病病史。

2. 入院查体

体温36.8℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，血压109/65 mmHg。胸廓对称，听诊右下肺闻及湿啰音。双下肢不肿。辅助检查：①血常规：白细胞计数4.8×109/L，中性粒细胞百分数79.7%。②血生化：谷丙转氨酶107 U/L，谷草转氨酶122.4 U/L，白蛋白37.3 g/L。③炎症指标：C反应蛋白162.7 mg/L，降钙素原0.245 ng/ml，白介素-6 36.43 pg/ml。④肿瘤标志物：癌胚抗原6.82 ng/ml。⑤病原学：结核感染T细胞、痰涂片、痰培养、呼吸道六项病原体及新冠病毒核酸检测未见异常。

3. 入院后诊治

2024年1月28日起予莫西沙星经验性抗感染治疗4天，咳嗽症状未见明显好转。2024年1月31日行纤维支气管镜检查+右肺下叶活检：气管镜镜下未见明显异常，肺泡灌洗液结核GeneX-pert阴性。右肺下叶肺泡灌洗液宏基因组二代测序技术（mNGS）（2024年2月1日）：鹦鹉热衣原体（序列数2984）。右肺下叶基底段经支气管镜肺活检标本：条索样肺组织内见肺间质纤维组织增生，个别肺泡腔内见马松小体形成，肺间质少量慢性炎症细胞浸润，局灶肺泡上皮增生活跃，未见明确恶性，倾向机化性肺炎改变。结合临床表现考虑为鹦鹉热衣原体肺炎，于2024年2月1日起停用莫西沙星，改为米诺环素治疗。2024年2月3日患者咳嗽及乏力症状较前明显好转后出院。

出院1周后复查血生化：谷丙转氨酶11.3 U/L，谷草转氨酶25.8 U/L，白蛋白41.2 g/L。出院近1月后复查胸部CT示右下肺炎症较前明显吸收（图5）。

三

讨论

鹦鹉热衣原体肺炎是由鹦鹉热衣原体感染所致的人畜共患病，主要传播途径为接触或吸入含病原体的羽毛、排泄物和分泌物等，人际传播也有报道。 约1%的社区获得性肺炎（CAP）是由鹦鹉热衣原体感染所致，重症患者占CAP的比例则高达7%～8%。 其临床表现、实验室及影像学检查和其他非典型病原体肺炎存在相同点和不同点，导致的重症肺炎和呼吸衰竭的比例高达42.62%。 临床医生对该病的了解尚不全面，误诊或者漏诊时有发生，莫西沙星治疗效果不佳，导致病情进展，威胁患者的健康甚至生命安全。

大部分患者如本文患者一样，会出现类似流感的非典型症状，如发热、寒战、咳嗽、咳痰、头痛、不适和肌痛，不少患者会合并神经系统和胃肠道症状。鹦鹉热衣原体进入人体后会首先侵入肝脏和脾脏的网状内皮细胞，因此患者常出现肝功能异常。白细胞在感染早期升高并不明显，大部分患者C反应蛋白、降钙素原和血沉等指标会出现升高并伴有凝血功能异常。重症患者则会出现淋巴细胞计数显著降低，伴有总蛋白、白蛋白减少。

鹦鹉热衣原体肺炎影像学主要表现为斑片影或实变影，常合并胸腔积液。大部分患者胸部CT表现为类似于大叶性肺炎的实变影伴支气管充气征，病灶范围与病情严重度呈正相关。其他影像学表现如结节样改变、纵隔淋巴结肿大等也可在少部分患者中见到。

胸部CT反晕征表现为病灶中央磨玻璃低密度影，外周区域为较高密度的实变影。童永秀及Zhan等分别对28例及108例影像学表现为反晕征的患者分析发现，肺结核及机化性肺炎最为常见。这种影像学特征还可出现在肺真菌病及肺癌等感染性及非感染性疾病中，但在鹦鹉热衣原体肺炎中报告很少。而本文报告的2例患者影像学均表现为典型的反晕征。由此可见，当影像学出现反晕征时，也可能是鹦鹉热衣原体肺炎。

既往研究表明反晕征在不同疾病中有各自的特点，如在结核、真菌感染中常以多发病变为主，当其内部呈网格样改变且周边实变影更厚，更提示侵袭性肺毛霉或曲霉感染，而内部磨玻璃影内出现结节时，则提示肉芽肿性疾病可能大。在肺恶性肿瘤、肺栓塞中则以单一病变多见。患者的免疫状态对该征象的鉴别诊断也有一定的参考意义。对于免疫功能正常的患者，除了考虑CAP，还要考虑机化性肺炎和肺结核等。而对于严重免疫缺陷和血糖控制差的糖尿病患者，则要考虑肺毛霉病。此外，还可进一步结合患者的病史对其进行鉴别诊断。

病原体检测是确诊鹦鹉热衣原体的金标准。既往常用的实验室检查包括病原体分离培养、血清学试验和聚合酶链式反应（PCR），但在临床应用中均有所限制。鹦鹉热衣原体是胞内寄生病原体，其培养周期长、敏感性低并且需要在P3实验室下进行，使临床无法对其进行常规培养。血清学试验包括补体结合试验、酶链免疫吸附试验和微量免疫荧光法。不同衣原体之间存在交叉血清学反应，以及需要采集急性期和恢复期的血清，无法早期诊断，限制了它的临床应用。PCR能够针对衣原体特定基因片段快速诊断鹦鹉热衣原体，特异性较高。

随着新型分子诊断技术（mNGS、tNGS）的应用，鹦鹉热衣原体肺炎的相关报道快速增多。本文2例患者均通过mNGS或tNGS技术检出病原体。在鹦鹉热衣原体肺炎的病原体诊断上，mNGS与传统病原学方法相比具有明显的优势。tNGS与mNGS相比，结合了PCR和NGS的优势，通过PCR放大目标病原体序列，能够减少宿主核酸干扰并提高检测灵敏度。虽然其覆盖的病原体较mNGS少，但两种方法在下呼吸道感染中检出的微生物总体效力相近。

鹦鹉热衣原体肺炎的治疗首选四环素类药，大环内酯类和喹诺酮类药物作为备选也可以使用，但本团队前期研究显示，莫西沙星初始治疗的失败率较高。在本研究报告的两例CAP病例初始均使用莫西沙星经验性抗感染治疗，但疗效均不佳。经明确病原体后更换为米诺环素治疗后患者症状改善显著。从临床数据看，莫西沙星等氟喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体肺炎的临床疗效低于四环素和大环内酯类药物。

综上所述，对于经验性抗感染治疗无效、传统微生物学检测阴性，影像学表现为反晕征的CAP患者，鹦鹉热衣原体感染应纳入鉴别诊断中。新型分子诊断技术可作为其病原学诊断的补充手段，协助指导临床用药。